公告日期：2025-11-21

福 莱 特 玻 璃 集 团 股 份 有 限 公 司

Flat Glass Group Co., Ltd.

（於中华人民共和国注册成立的股份有限公司）

（股份代号：6865）

於二零二五年十二月九日举行的

二零二五年第一次临时股东大会代表委任表格

本人╱吾等（附注1）
地址为（附注2）

为 福 莱 特 玻 璃 集 团 股 份 有 限 公 司（「 本 公 司 」）股 本 中 每 股 面 值 人 民 币0.25元 的A股 股 ╱
H股 股（附注3）的持有人，现委任大会主席，或（附注4）

地址为
为本人╱吾等的代表出席将於二零二五年十二月九日（星期二）下午二时三十分於中华人民共和国浙江省嘉兴市秀洲区运河路1999号福莱特玻璃集团股份有限公司一楼大会议室举行的本公司二零二五年第一次临时股东大会（「二零二五年第一次临时股东大会」）或其任何续会，并於该会或其任何续会上代表本人╱吾等，依照下列指示就二零二五年第一次临时股东大会通告所列决议案投票，如无作出指示，则由本人╱吾等的代表酌情决定投票。除另有界定者外，本表格所用词汇与本公司日期为二零二五年十一月二十日的通函（「通函」）所界定者具有相同涵义。

决议案 赞成（附注5） 反对（附注5） 弃权（附注5）

特别决议案1. 考虑及批准建议变更公司注册资本，取消监事会并修订公司

章程。

决议案2. 建议修订部分公司治理制度：

特别决议案2.01. 建议修订公司股东会议事规则；
特别决议案2.02. 建议修订公司董事会议事规则；
普通决议案2.03. 建议修订独立董事工作制度；
普通决议案2.04. 建议修订累积投票制实施细则；
普通决议案2.05. 建议修订对外投资管理制度；
普通决议案2.06. 建议修订关联交易管理制度；
普通决议案2.07. 建议修订对外担保管理制度；及
普通决议案2.08. 建议修订募集资金管理制度。

日期︰二零二五年 月 日 签署： （附注6）
附注：

1. 请用正楷填上 阁下登记在本公司股东名册上的全名（以中文及英文）。

2. 请用正楷填上 阁下登记在本公司股东名册上的注册地址。

3. 请填上以 阁下名称登记的本公司股份数目，如未有填上数目，则委任表格将被视为与以 阁下名称登记的所有本公司股份。

4. 如欲委派本公司大会主席以外的人士为代表，请将「大会主席，或」的字样删去，并在空格内填上 阁下所拟委派的代表姓名。股东可委任一位
或多位代表出席及代其投票，受委托代表无须为本公司股东。本代表委任表格的任何更改，须由签署人简签示可。

5. 如欲仅就本委任代表表格有关并以 阁下名义登记的部份股份数目作出投票，请在有关栏内注明所投票的正确股份数目以代替「」号。如无任
何指示，则 阁下之代表可自行就有关决议案酌情放弃投票或投票。除大会通告所载之决议案外， 阁下之代表亦有权就於大会上正式提呈之
任何其他决议案决定如何投票。如计算所需之大多数票数时，弃权票将会被计入。

6. 本代表委任表格必须由 阁下或 阁下的正式书面授权人签署。如持有人为本公司，则代表委任表格必须盖上本公司印章，或经由本公司董事
或正式授权人或其他负责人签署。如属联名持有人，则本代表委任表格必须由本公司股东名册内排名最先的股东签署。

7. 此代表委任表格（如果由委托人授权他人根据授权书或其他授权文件签署上述表格，则经公证人签署证明的有关授权书或其他授权文件的文本），
就本公司H股持有人而言，必须送达本公司於香港的H股过户登记处卓佳证券登记有限公司递交过户文件，地址为香港夏悫道16号远东金融中……
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