随着我国多层次医疗保障体系建设向纵深推进，商业健康保险在填补基本医保保障空白、支持创新药产业高质量发展等领域的功能价值日益凸显。
5月21日，由中再寿险与镁信健康联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（下称“白皮书”）披露了这样一组关键数据：2025年商业健康险对创新药械支付规模达152亿元，同比增长23%。其中，医疗保险支付82亿元，重疾险支付70亿元。
同时，白皮书明确指出，商业保险当前在目录管理、精算定价、处方流转、数据互通及风险共担机制等方面仍存精细化管理痛点，亟需建设统一的商保创新药信息及运营平台，以承担信息共享、风险测算、费用结算与风险管理等功能。
商保百亿支付能力正式形成
过去八年，中国创新药械产业完成了一场令全球瞩目的跨越式发展，从曾经的“跟跑者”蜕变为如今的“并跑者”，在多个前沿领域甚至实现了“领跑”。
不过，治疗范式的革命性突破在显著提升临床疗效的同时，也大幅推高了疾病治疗成本的上限。恶性肿瘤、罕见病、阿尔茨海默病等领域的创新疗法价格已攀升至数十万甚至百万元级别：CAR-T细胞疗法单次治疗价格介于99.9万至130万元之间，罕见病基因治疗单次费用最高达350万元，即便是阿尔茨海默病的对因治疗药物，年费用也在20万至28万元之间。
基本医保以“保基本”为核心定位，难以全面覆盖这些高值创新药械，这导致部分生物医药企业因国内市场支付能力不足，被迫在早期对外授权核心资产，陷入“卖青苗”的困境。
正是在这样的背景下，构建以商业健康险为重要支柱的多元支付体系，已不再是产业发展的选择题，而是支撑创新药械可持续发展、提升患者用药可及性的必答题。
根据国家金融监督管理总局披露的数据，2025年我国商业健康险保费规模达9973亿元，近十年复合增长率15.3%，成为仅次于基本医保的重要医疗支付方。
白皮书进一步指出，2025年我国商业健康险对创新药械的支付规模达到152亿元，同比增长23%。其中，医疗保险（含城市定制型普惠医疗险、企业补充医疗险以及百万医疗险等个人医疗险）支付规模达82亿元，占比53.9%，是商业健康险中的第一大支付支柱；重疾险则以定额赔付的形式，为患者提供了70亿元的购药资金支持。
值得关注的是，个人医疗险正成为拉动增长的核心引擎，2025年支付规模达53亿元，同比增长约40%。这一增速远超行业平均水平，印证了患者对创新药的真实需求正在通过商保渠道快速释放。
举例来看，截至2025年第三季度，国内首款CAR-T产品奕凯达累计惠及超1000位患者，其中保险赔付覆盖人数已超过50%；治疗胶质母细胞瘤的器械爱普盾近三年中国区域收入中，商保患者购药支出占比约50%。
白皮书同时提示到，随着人口结构变化、治疗范式的突破和以“三除外”“双通道”等政策为代表的临床可及性政策体系不断完善，保司必须摒弃“既往平稳即未来安全”的惯性思维，对未来医疗费用上涨和风险管控形成统一共识，并将这种共识转变为对行业基建的投入以及精细化管理能力的提升。
建立创新药械保障管理框架
随着创新药械商保支付规模快速扩容，行业在保障管理与实际运营层面，仍存在不少突出短板与现实堵点。
白皮书分析称，一是保障清单管理粗放，多数产品仍以药品数量为竞争导向，缺乏基于临床价值与药物经济学的科学准入评估，存在“上市即保”的现象；二是精算定价基础薄弱，新兴药械缺乏历史理赔数据，风险测算不够精准；三是创新药械进院难、处方外流不畅，患者实际获取路径受阻；四是保险与医药产业合作机制不清晰，数据互通、费用结算、风险共担等环节仍存在明显堵点。
这些问题若不解决，不仅会制约商保支付能力的进一步提升，也会影响创新药械的市场兑现速度。
为此，白皮书系统提出商业保险公司“创新药械保障管理框架”。该框架包含目录准入管理、定价管理与运营管理三大维度，旨在推动保险行业从“拼数量”的粗放扩张转向“重价值”的精细化运营。
具体而言，在赔付清单准入管理层面，建立以增量成本效果比（ICER）为核心定量工具，同时结合“药械临床综合价值”（治疗获益、成本影响、临床证据等）与“药械商保综合价值”（目标客群需求、医保衔接、产业支持等）两大定性维度的科学准入机制；
在定价管理层面，针对成熟药械采用经验定价法、新兴药械采用模型定价法，并建立动态定价回溯机制，根据实际理赔与市场变化校准参数；
在运营管理层面，建立独立的创新药械目录动态调整机制，及时剔除退市、低效品种，同时构建全流程风控体系，重点防范逆选择、重复理赔、超适应症用药等风险，为行业高质量发展提供统一的标准和指引。
构建产业协同新生态
放眼多元支付体系下一阶段的发展，核心矛盾已不再是“要不要保”的意愿问题，而是“如何保得好、可持续”的能力问题。
但要真正实现商业保险与医药产业的深度融合，仅靠分散的企业级合作是远远不够的。当前行业面临的清单管理粗放、精算数据缺失、结算链路不畅、风险共担机制空白等共性痛点，根源在于缺乏跨行业协同的基础设施。
对此，白皮书建议，市场主体亟需搭建中立、可监管的商保创新药信息及运营平台。该平台采用数据层、功能层、业务层三层架构，将承担以下四大核心功能：
一是信息共享，实现药品临床数据、市场使用数据与保险理赔数据的双向互通；二是风险测算与定价辅助，为新兴药械提供精算定价参考；三是统一费用结算，解决药企与多家保司对账分散、结算繁琐的痛点；四是全流程风险管理，对不合理用药、欺诈赔付等行为进行动态监测。
在此基础上，AI技术将成为这条“产业直通管道”的智能引擎，为药险融合注入新动能。白皮书指出，通过隐私计算、联邦学习破解数据互信与合规壁垒，实现“数据可用不可见”；利用多模态解析与知识图谱，可优化理赔审核效率；通过AI辅助被保险人用药个案管理，可破解TPA（第三方管理者）服务产能瓶颈；基于真实世界数据挖掘，还能反哺药企研发与市场策略优化。
但白皮书也特别强调，AI应用必须严守合规底线，坚持人机协同原则，处方权与拒赔权始终由人工专家最终决策，确保每一项决策都可追溯、可解释。
未来，再保险机构可通过风险分散与精算技术支持，为商业健康险提供稳定的承保能力；平台化运营方则可作为连接药企、保险公司与患者的枢纽，打通数据、支付与服务全链路。随着产业协同基础设施的不断完善，商业健康险将在创新药械多元支付体系中发挥更大作用，不仅能为患者减轻用药负担，更能为中国创新药产业构建稳定的国内市场，推动形成“研发—支付—创新”的良性循环，助力我国从医药大国向医药强国迈进。
