5月21日，一份聚焦创新药械“谁来买单”的白皮书在上海发布。数据显示，2025年商业健康险对创新药械的支付规模已达152亿元，同比增长23%，相当于每天有超过4000万元的高值药品和器械通过商保渠道完成支付。

　　但这笔百亿级别的“救命钱”背后，医保仍是绝对主力。同期，基本医保为创新药械支出约905亿元，而国内创新药整体市场规模达1950亿元——意味着仍有近一半的费用需要患者自掏腰包。

　　这份由中再寿险与镁信健康联合发布、中国人民大学和南开大学提供学术支持的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》，已经是连续第三年推出。与其说它是一份行业报告，不如说是一张“药险联姻”的体检单：成绩亮眼，但“病灶”也清晰。

152亿元从哪来？医疗险成“增长发动机”

　　152亿元的商保支付“盘子”，结构并不复杂：医疗保险（含城市定制型普惠医疗险、企业补充医疗险以及百万医疗险等个人医疗险）贡献了82亿元，占比过半；重疾险以定额赔付形式提供了70亿元，依然是患者自费购药的“隐形支柱”。

　　最值得关注的增量来自个人医疗险。2025年这一块支付规模达53亿元，同比猛增约40%。这印证了一个趋势：患者对创新药的真实需求，正在从“听说过”变成“用得上”，而且越来越多人选择通过商保来覆盖。

　　案例也佐证了这一点。国内首款CAR-T产品奕凯达，截至2025年三季度累计惠及超1000名患者，其中保险赔付覆盖超过一半。另一款治疗胶质母细胞瘤的器械爱普盾，近三年中国区收入中约50%来自商保患者。

　　换句话说，动辄上百万元的CAR-T、基因治疗，已经不是“极少数人的特权”——商保正在把它们变成普通人也能触及的选项。

光有热情不够，行业面临四道坎

　　白皮书并不只是“唱赞歌”。伴随创新药械商保支付规模快速扩容，行业在保障管理与实际运营层面，仍存在不少突出短板与现实堵点。

　　第一，清单管理太粗放。很多保险产品还在比谁目录里的药品多，缺乏基于临床价值和经济学的科学评估，甚至出现“上市即保”的现象。

　　第二，定价没底数。新兴药械缺乏历史理赔数据，风险测算不够精准。

　　第三，药拿到了，但用不上。创新药械进医院难，处方开不出来，患者买了保险也走不通理赔流程。

　　第四，药企和保司“各说各话”。数据不通、结算麻烦、风险共担机制空白，导致合作停留在表面。

　　这些问题若不解决，不仅会制约商保支付能力的进一步提升，也会影响创新药械的市场兑现速度。

出路在哪？一个“产业级运营平台”

　　《白皮书》给出的“药方”是：搭建一个中立的、可监管的商保创新药信息及运营平台。这个平台要做四件事——

　　一是信息共享，实现药品临床数据、市场使用数据与保险理赔数据的双向互通；二是风险测算与定价辅助，为新兴药械提供精算定价参考；三是统一费用结算，解决药企与多家保司对账分散、结算烦琐的痛点；四是全流程风险管理，对不合理用药、欺诈赔付等行为进行动态监测。

　　《白皮书》指出，这个平台应该由市场化主体基于商业逻辑来搭建。AI技术可以在隐私计算、理赔审核、个案管理等方面发挥“智能引擎”作用，但处方权和拒赔权必须由人最终决策——确保每一笔钱都花得可追溯、可解释。

为什么这件事越来越急？

　　过去八年，中国创新药械产业完成了一场令全球瞩目的跨越式发展，从曾经的“跟跑者”蜕变为如今的“并跑者”，在多个前沿领域甚至实现了“领跑”。

　　2025年，全球进入临床的新药中，47.4%来自中国——全球每两款进入临床研究的新药中，几乎就有一款源自中国；2025年我国获批上市创新药达119个，较2020年增长248%，其中4个本土自主研发的“首创新药”（First-in-Class）成功落地……

　　问题也随之而来：CAR-T单次治疗近百万元，罕见病基因治疗单次费用最高达350万元，阿尔茨海默病年用药20万元起步——这些“天价”用药，基本医保“保基本”的定位注定兜不住。

　　一个形象的行业困境叫“卖青苗”：本土药企因为国内支付能力不足，被迫在早期就把核心产品的海外权益低价转让。如果商保能真正成为第二支付支柱，创新药就能在国内市场站稳脚跟，不必“贱卖未来”。

　　《白皮书》给出一个判断：多元支付体系下一阶段的核心矛盾，已经不是“要不要保”，而是“如何保得好、可持续”。152亿元是个不错的起点，但距离真正打通药险链路、形成“研发—支付—创新”的良性循环，还有一段需要硬功夫的路。