5月1日起，上海医保局发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》正式实施。文件篇幅不长，适用范围也仅限上海，但由于涉及医保支付方式调整，尤其关系到原研药等“价高药”的报销问题，近一个月来持续受到医药行业关注。

　　从政策内容看，此次调整的核心在于：对纳入相关范围的药品，医保支付标准进一步向集采中选价靠拢。患者如选择价格高于中选药的原研药或非中选产品，医保基金按照统一支付标准报销，超出部分由患者自行承担。上海医保局在解读中用“丰俭由人”四个字简洁地概括了这一政策。

　　落地的第一个月，澎湃新闻记者注意到，业内有不少支持该政策扩大至全国的声音，同时也指出该政策落地可能面临的挑战。也有药企希望“丰俭由人”的政策可以扩大至更多院内药物。

　　多位专家肯定上海新政，未来有全国推广的可能

　　从政策沿革看，以上海为代表的定额报销做法并非没有先例。早在2021年，河北发布的相关文件就提出，对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为医保支付标准；对同一通用名下的原研药、参比制剂以及通过一致性评价的仿制药，原则上也以集中采购中选价作为支付标准。

　　上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林分析指出，过去一段时间，医保对集采非中选的原研药等品种，通常仍按一定比例报销。这意味着，同一通用名药品下，如果患者选择价格更高的品种，医保基金也会相应承担更高支出。新政的一个直接效果，是取消了对高价药的“隐性补贴”。过去，医保统筹基金对价格较高药品按比例报销，客观上会形成更多基金支出用于满足少数人的高价用药需求。以集采中选价为统一支付基准后，医保基金的使用边界更为清晰。

　　上海医保局在政策解读稿中用了一个通俗的比喻：就像在超市里，消费者可以花两块钱买一瓶普通矿泉水，也可以选择十几块甚至几十块一瓶的进口矿泉水。两者都能解渴，就像集采药和“价高药”都能治病。医保统筹基金当前的做法，是按“普通矿泉水”的价格来报销；如果个人希望选择更贵的产品，选择权仍然存在，但超出的差价需要自行支付。

　　定额报销之后，原研药，也就是“价高药”的自费部分会增加，尤其是价格本身就比较高的药物，这种负担增加的感受可能更加明显。对此，金春林提到，政策实施后，不同支付能力人群感受到的影响并不相同。对支付能力较强的患者而言，政策意味着可以根据自身偏好继续选择原研药等高价品种；但对支付能力相对较弱的群体来说，差价自负可能会增加经济负担。这也是后续观察中需要重点关注的方面。

　　此前，中国医药创新促进会首席专家宋瑞霖谈及上海医保的“定额报销”政策时表示，高度赞赏，貌似增加了老百姓的负担，但实质上让老百姓更可获得。

　　浙江省医疗保障研究会副会长王平洋在接受澎湃新闻记者采访时指出，上海医保新政涉及方方面面，比较复杂，但整体来看，业内多持赞赏或支持态度。定额报销有助于医保基金合理使用，促进公平，同时也保证了大众的用药自主权。不过，在推进过程中，确实可能增加部分人群负担，并对集采政策执行产生一定影响。对于超出支付标准后的自负部分能否通过个人账户等方式支付，相关配套措施仍需继续关注。

　　药企希望“丰俭由人”扩大至更多药物，专家提醒全国推广要因地制宜

　　此次上海新政的覆盖范围为第十一批国家集采中纳入2025版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的49种药品，其中44种药品按新的医保支付标准报销结算，涵盖部分高血压、糖尿病、高血脂、胃病等慢病常用药。

　　按照上海医保局的解读，在第十一批集采药品中，有5个“限适应症报量”的药品，因临床使用特殊性，暂不实行定额支付标准，而是继续执行“价高药”个人自负比例上调（基本药物和甲类支付的增加20%，乙类支付的增加30%）的政策，同时对第一至八批国家组织集采药品协议期满品种接续采购的“价高药”，个人自负比例也按此规则同步调整。第九、十批，因采购周期尚未到期，“价高药”的自负比例不变。

　　举例来说，某个属于第一至八批集采的医保乙类支付“价高药”，价格为100元，本次调整之前患者先行自负30元（个人自负比例为乙类10%+提高20%），剩余70元纳入医保报销范围，由参保人员和医保基金按规定共同分担。本次调整后，个人自负比例为乙类10%+提高30%，即先行自负40元，剩余60元纳入医保报销范围，由参保人员和基金按规定共同分担。

　　随着政策在上海落地，扩大政策落地范围的声音也在业内引发讨论。

　　企业方面，其关注点在于定额支付报销适用的药物品种范围。有药企向澎湃新闻记者表示，此次上海政策在支付层面强调“丰俭由人”，针对主要是很多在药店也能买到的常用药，希望未来在大型医院，尤其是急重症相关科室，也给医生和患者提供“丰俭由人”的选择机会。

　　该药企称，公司一款常用药是集采品种，属于原研药，并未在集采中中标。当前，这款药进院存在一定困难，在上海、福建等部分省市面临因库存不足导致的断供风险，其中仅上海市就涉及190多家医疗终端、月均10万盒以上的临床需求。

　　企业方面认为，政策已经在支付端保留了患者自主选择的可能，但如果医院药品库本身较为单一，集采外药品被压缩，临床端的实际选择空间仍然有限，期待医院药品目录层面也适度丰富。一些在国内上市多年的老药，虽然没有在集采中中标，但价格本身并不高，经过多年成本压缩后利润空间有限，并非典型意义上的高价药。在这一背景下，企业希望政策执行中能为这类仍有临床需求的非中选药品保留一定院内空间。

　　更多专家提及新政未来在全国推行的可能。医改专家徐毓才认为，上海定额报销的新政并不新，还是原本“医保支付标准”政策的落实。落地过程需要根据地方具体情况来定，主要是医保、医院、医生和患者各方的适应程度。他认为，全国推行十分必要，不仅仅是为了医保控费，更是为了给医生和患者用药选择权。

　　金春林认为，未来，上海的定额报销政策大概率会全国推广，但是仍需结合地方基金承受能力、居民收入水平以及配套政策成熟度因地制宜推进。比如各个省的经济承受能力和患者支付意愿差异可能比较大，所以定额支付标准的绝对值不能简单地照搬，需要因地制宜制定以自身基金结余水平、居民收入分配差异化相适应的支付的上限。上海医保基金是全国基金最安全的统筹地区，而其他地区面临基金收支压力可能更为严峻。

　　金春林指出，在政策落地过程中，医保基金公平、患者选择权、院内可及性与药品供应稳定之间如何取得平衡，这是值得持续关注的。