作为我国多层次医疗保障体系的重要补充，城市定制型普惠医疗保险（即“惠民保”）自 2020 年全国落地以来，现已覆盖超30个省，累计参保人次突破2亿，成为衔接基本医保、破解大病致贫、补齐普惠医疗短板的民生抓手。

　　《中国经营报》记者注意到，近期，多地已开启2026版惠民保参保窗口，如5月25日，2026年度上海“沪惠保”启动投保；5月19日，2026年度武汉“福汉康”参保通道开启；5月9日，2026年度青岛“琴岛e保”开启投保通道，5月7日，深圳惠民保开放参保。

　　值得一提的是，这些代表性产品在不限年龄、职业、健康状况，带病可保可赔，最大程度覆盖高龄、慢病、既往症等刚需群体基础上设置了分级梯度保障、特药目录动态优化等新变化。业内人士对记者表示，惠民保已告别早期粗放式铺量，进入普惠底色不变、产品设计和保障精细分层、服务纵深延伸的高质量转型周期。

　　分梯度保障渐成趋势

　　近期，多地开放参保的2026版惠民保产品迭代逻辑高度趋同，呈现“保障扩容+连续参保优待+梯度赔付精细化”的思路。

　　以参保规模最大的上海“沪惠保”为例，自2021年落地以来，“沪惠保”由上海市医疗保障局指导，国家金融监督管理总局上海监管局监督，中国太保寿险作为首席承保，联合8家保险公司共同承保。“沪惠保”至今已健康运行五年，累计覆盖参保人次超3300万，累计赔付超30亿元。

　　2026版“沪惠保”129元保费价格不变，对于连续参保无理赔人群，续保优待政策延续，基础免赔额1.2万元，连续两年投保且无理赔客户免赔额下降1000元，连续三年投保且无理赔客户免赔额下降2000元。

　　记者注意到，为进一步兼顾公平及长效可持续，2026版“沪惠保”对部分保障进行调整，一是住院自费责任以及CAR-T及创新基因治疗药品责任的既往症赔付比例调整至30%；二是国内特药9种药品单药年度限额20万元；三是既往症标签定义范围扩展，新增了既往年度因疾病原因单年度获赔金额大于1000元的人群，以及投保前两年内确诊罹患相关重大疾病的人群。

　　同期，深圳惠民保对于连续3年参保且无理赔用户，“医保目录内费用保障”报销比例提升至90%；“住院自费合规药品、耗材、诊疗及检验检查费用保障”报销比例提升至75%，引导健康人群持续参保留存。

　　近年来，惠民保填补了两大保障空白：一是填补既往症人群、高龄群体投保空白。区别于市场上商业医疗险严格健康告知、高龄人群拒保规则，全国大部分惠民保延续 “不限年龄、不问病史、带病可保可赔”核心普惠保障规则，百岁老人、癌症慢病患者均可平价参保，每年保费普遍集中在70元—200元区间，大幅降低低收入群体大病投保门槛；二是将医保外自费住院、高价特药、CAR-T、罕见病用药列为保障责任，成为抵御大额医疗支出的缓冲垫。

　　据记者梳理，梯度赔付主要依据参保人健康状态、连续参保年限、用药风险等级设置差异化比例，主要调整分三个方面：一是健康/既往症人群分级赔付，针对投保前已确诊重大疾病的既往症群体下调部分责任赔付比例，健康参保人报销水平提升；二是连续参保梯度优待，对无理赔连续续保参保人下调免赔额、上浮报销比例，鼓励健康群体持续投保；三是对部分药品风险分级限额，对年治疗费用超百万元的罕见病、肿瘤特效药设置单药年度赔付上限。

　　对于外界热议的既往症分级赔付、高价特药限额等调整，一位参与多地惠民保产品运营的负责人对记者表示：“当前市场对部分惠民保产品梯度待遇，片面解读为 ‘惠民缩水’，实际上，采取梯度赔付是兼顾普惠与长期存续的设计。”

　　“梯度待遇有利于优化惠民保资金分配结构，将有限保费资源向绝大多数普通参保人倾斜，规避单一高额理赔透支整年度保障资金。2026年多地保费零上涨、保障持续扩容，如沪惠保连续维持129元定价、深圳惠民保88元定价，正是梯度优化带来的运营空间。”上述负责人对记者坦言。

　　对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对记者表示，梯度调整主要目的是进行结构性优化，激励优质客群留存，优化整体参保结构，夯实保费资金盘。

　　值得一提的是，在定价和保障范围分层方面，2025—2026年度部分地区惠民保也做出了积极探索，如推出“基础版+升级版”架构：基础版保持低于百元的低价，聚焦医保内自付费用，守住普惠底线；升级版保费大多150—200元，扩展至医保外费用、质子重离子、保障更宽特药目录，赔付比例高。

　　例如，济南“齐鲁保”设置三档保费价格（19元—299元），未成年人、青年群体超低保费，高龄人群适度上浮。杭州西湖“益联保”基础版150元/年、升级版300元/年，基础版守住全民低价普惠底线，升级版增加高额门诊、海外就医、高端特药等增值保障，满足差异化保障需求。

　　从“拼价格”转向“拼价值”

　　从运营情况来看，复旦大学经济学院风险管理与保险学系许闲团队发布的《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，惠民保已进入存量优化时代。截至2025年7月31日，全国累计推出313款地方性惠民保产品，产品格局则呈现出“传统主导、多元并进”的特点，在当前正常运营的产品中，传统型惠民保占比超八成。

　　近年来，惠民保产品逐步告别低价抢占市场，转而聚焦保障质量、理赔服务与附加健康权益，从“拼价格”转向“拼价值”。特别是部分地区医保与商保落地一站式结算，是惠民保服务升级最直观的落地成果。

　　据悉，多地落地本地及异地就医惠民保同步结算，破除就医报销堵点。例如山东“德州惠民保”先落地市内一站式结算，并进一步落地市外就医免申直赔。云南“楚雄惠民保”专门搭建了“一站式服务平台”，统一制定惠民保理赔程序，实现医保+惠民保“一站式”结算。

　　2026年度深圳惠民保持续推动“一站式”理赔直接结算服务，目前已覆盖深圳市内定点医疗机构及广东省内联网结算平台医院共8000余家，参保人出院时可实现医保费用与惠民保理赔费用同步结算。3年来，“一站式”理赔人次占比达99%。

　　值得一提的是，多位业内人士对记者表示，惠民保未来将沿着省级统筹、衔接医保稳步发展。

　　目前江苏、安徽、江西等多省份已率先启动省级统一惠民保，逐步整合省内地市产品。依托全省海量参保人口数据开展精准定价，以大数法则分散单一大额集中理赔风险；统一全省特药目录、赔付规则、起付标准；集约化分摊渠道推广、系统建设、风控运营成本。

　　此外，多地同步联动企业团险渠道，鼓励企业将惠民保纳入员工福利，通过福利费、工会经费列支投保费用，准予在计算应纳税所得额时按规定税前扣除。鼓励慈善捐助、基金会等社会力量资助特定群体参加惠民保，进一步扩展筹资渠道，优化参保人群结构。

　　对于商保创新药目录落地后惠民保可能面临的赔付压力，多位业内人士对记者称不能只靠简单的限制报销范围或者压低报销比例，而是要建立一套全链条的管控机制。

　　中经传媒智库专家、新智派新质生产力会客厅联合创始发起人袁帅对记者表示，首先在创新药的准入环节，依托惠民保庞大的参保人群规模优势，争取创新药的专属采购价格，降低药品的基础采购成本，其次可以设置阶梯式的报销机制，对于刚上市的高价创新药，可以设置略低的报销比例，后续药品降价进入医保目录后再同步提升报销比例。另外还要建立严格的用药合理性审核机制，避免创新药的滥用、过度使用，从赔付端控制不合理的费用支出。

　　此外，多位保险专家对记者也表示，药企、保险公司、医保三方可以惠民保为抓手构建医药保障生态闭环。如联动定点医院规范诊疗行为，共建医保商保反欺诈黑名单；依托医保脱敏大数据持续优化精算模型，精准调整免赔、赔付比例。