医保商保“双目录”调整工作正在持续推进中。据国家医保局近日消息，2026年基本医保目录及商业健康保险创新药品目录（以下简称“商保目录”）调整申报已于6月10日结束，下一步国家医保局将对收到的申报材料逐一进行形式审查，并就初审结果向社会公示。
这是2025年首版商保目录落地执行后的第二轮双目录协同调整。回溯来看，首版商保目录于2025年年底发布，今年1月1日起正式落地执行，至今已经过近半年的运行。
从商保目录的落地情况来看，惠民保成为最集中产品。行业研究机构统计数据显示，截至目前，商保目录已在上海、山东、深圳、广州、汕头、内蒙古、南京等地惠民保产品中全面落地，169款基础版传统惠民保产品中已有16款实现目录内药品覆盖。
受访业内人士向《中国经营报》记者表示，将商保创新药目录中的药品纳入既有特药保障清单，其背后既有医保部门的指导支持，也有成熟的特药运营经验作为基础，因此在产品层面推进相对容易。
多地惠民保集中纳入商保创新药目录药品
自今年1月1日首版商保创新药目录全国落地实施以来，各地惠民保积极响应，成为商保目录落地“第一站”。
举例来看，江苏南京“宁惠保”已纳入12种，覆盖率超过63%；安徽惠民保的25种国内特定高额药品中，有2种与商保创新药目录重合；浙江各地市10款惠民保产品均已纳入商保创新药目录药品。汕头惠民保更明确，对目录内药品的报销比例在原有基础上再提高10个百分点。
并且，目前能够实现对18款商保目录药品全覆盖的，也主要限于惠民保系列产品。其中，深圳惠民保已实现商保创新药目录全品种覆盖，符合条件的参保人可正常报销相关费用；目前正面向苏州企事业单位发售的，由苏州市医保局指导的全国首款团体惠民保——“苏职保”的保障范围也覆盖了首版商保创新药目录的全部品种。
“从制度逻辑看，惠民保成为商保目录的首个落地场景几乎是必然选择。”北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生向记者表示，一是因为商保目录本身是在国家医保局主导推动下建立起来的创新支付机制，而惠民保又是医保部门参与最深、协同机制最成熟的商业健康保险产品。二是创新药保障本身就是惠民保近年来最成熟的责任模块之一，已经积累了较丰富的特药运营经验，在产品层面，惠民保承接商保目录的难度相对较低。
定位企业端保险经纪和员工医疗健康管理平台公司的思派健康方面也向记者表示，惠民保从诞生之日起就作为基本医保和纯商业健康保险的衔接层定位；随着惠民保的发展，八成以上的项目保障涵盖全自费特药责任，包括商保创新药品责任。经过几年持续运行，在特药赔付上积累了一定数据，为创新药进入国谈目录提供了真实世界数据，直接体现了“验证器”和“试验田”的作用。
复旦大学发布的《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，全国平均每款惠民保产品覆盖41种特药，覆盖28种适应症，报告对此进行了深度剖析。在169款基础版传统惠民保产品中，超过80%已涵盖特药责任，特药适应症以恶性肿瘤为核心，同时积极拓展罕见病保障。
不过，朱俊生同时指出，需要客观看待惠民保“落地”商保目录的含义。“目前实现的是‘药品入目录、目录入产品’，但商保目录真正发挥作用所需要的跨部门协同机制、风险共担机制、进院准入机制、TPA治理机制等关键基础设施，并没有完全建立起来。”
底层制度机制待完善
对比来看，普通商业健康险在“目录入产品”这个环节则相对迟缓。
“我们目前暂时还没有产品覆盖到新的商保目录，原因主要是数据掌握不足。”某省级地方国资背景寿险公司内部人士向记者表示。某合资背景的寿险公司向也记者表示：“目前仅有两款健康险产品覆盖个别商保目录内特药，推进速度没有那么快。”
值得一提的是，据报道，此前，有险企曾宣布旗下9款医疗险覆盖商保创新药，但随即以“尚未商议敲定”为由撤回了相关表述。
上述相关行业研究机构近期也提到，在2025版《商业健康保险创新药品目录》面世后，不少保险公司虽积极探索将商保目录内创新药纳入理赔范畴，作为健康险产品核心卖点，但截至目前，尚未有一款健康险产品在国家医保局大数据中心完成登记备案。
“以个险渠道为主的保司产品更新迭代比较慢，甚至还在包装各种特药卡服务。而重点布局经代或者互联网渠道的保司，产品迭代速度虽然比较快，但这些保司要么不限特药保障清单、要么原有的特药保障清单已经过保险精算的考量，要完全跟着商保目录走，还需要医保系统数据支持。”某保险中介公司省级分公司个险部总经理向记者表示。
“在数据不充足的情况下，保险公司需要找到一个可接受的保障设计和定价区间，科学谨慎的策略可能是保守起步，初期保障责任偏窄，定价偏高，确保不亏损，基于1—2年具备实际赔付数据后再迅速调整迭代，在3年内收敛到合理的价格区间。”思派健康方面也表示。
“惠民保在产品层面推进相对容易，是因为其背后既有医保部门的指导支持，也有成熟的特药运营经验作为基础。但无论是惠民保还是普通商业健康险，在跨部门协同机制、风险共担机制、进院准入机制、TPA治理机制等商保目录落地的关键机制方面，都仍在探索中，并没有完全建立起来。”朱俊生表示，未来商保目录若想真正发挥作用，关键仍取决于这些底层制度机制能否逐步完善。
