商业健康险正站在创新药械多元支付角色进阶的关键路口。

　　统计数据显示，今年一季度，我国创新药对外授权交易总额超600亿美元，接近2025年全年交易额的一半。2026年《政府工作报告》首次明确将生物医药产业纳入“新兴支柱产业”范畴。

　　但从商保对创新药的支付现状来看，行业研究数据显示，2025年商业健康险对创新药械的支付规模达152亿元，支付占比却仅有7.8%。如何深刻融入产业，围绕产业需求做精细化运营，这对商保支付能力提出了新要求。

　　“最近一年，保险公司和医药企业的联系越来越密切，因为我们意识到，如果没有药企的支持和药企数据的供给，则无法实现创新药的精细化管理和定价。”一位国有保险公司产品负责人透露。

　　“现阶段政策已明确路径：不能再单纯依靠扩大保费规模，而是要自上而下引导产品结构性改革。通过划定商保新药目录、规范团险保障标准，倒逼行业淘汰医保同质化保障，分层定位险种功能：个人医疗险做市场化主力支付、新型企业团险做增量核心、重疾险完善定额+特药双赔付、惠民保守住基础新药普惠兜底，从供给端提升整体新药支付水平。”中国社会科学院保险与经济发展研究中心主任郭金龙在接受记者采访时表示。

　　产业端“突飞猛进”VS支付端“低位徘徊”

　　过去几年，国家对生物医药产业的战略定位不断升级，《政府工作报告》连续三年提及：2024年首次提及“创新药”，提出加快创新药等前沿产业发展；2025年进一步强调支持创新药和创新医疗器械发展；2026年首次将生物医药定位为战略性新兴支柱产业。

　　在“创新井喷”的背后，“谁来买单”的问题仍悬而未决。

　　由中再寿险、镁信健康近期发布的《中国创新药械多元支付白皮书2026版》（以下简称“《白皮书》”）显示，2018—2025年，我国新增进入临床阶段的创新药数量占全球近40%，2025年这一比例进一步攀升至47.4%；2025年我国获批上市创新药达119个，较2020年增长248%。

　　但从创新药械市场支付结构来看，根据《白皮书》，2025年，基本医保支出金额约905亿元，占比46.4%，同比显著增长；个人支出金额约893亿元，占比45.8%，同比有所回落；商业健康险支出金额约152亿元，同比增长23%，占比仅7.8%。

　　中国医药创新促进会首席专家宋瑞霖近期在公开场合表示，若以支柱产业通常需达到GDP占比5%的量化标准计算，生物医药产业的规模需达到7万亿元，仅靠基本医保筹资水平不可能覆盖。

　　在此背景下，商业健康险作为激活创新药市场的关键增量，被寄予厚望。

　　从目前商保支付现状来看，支撑力度明显不足。根据《白皮书》，2024年商业健康险对创新药械的总赔付额约为124亿元，约占创新药械市场规模的7.7%。2025年，尽管商业健康险对创新药械的支付同比增长23%，支付规模达152亿元，但占比也仅有7.8%。对比来看，美国商业健康险占整体医疗支出的比例超过35%，是创新药械最主要的支付来源。

　　据报道，此前有险企曾宣布旗下9款医疗险覆盖商保创新药，但随即以“尚未商议敲定”为由撤回了相关表述。某合资背景的寿险公司人士也向记者透露，目前公司仅有两款健康险产品覆盖创新商保目录。

　　在郭金龙看来，当下行业呈现鲜明的矛盾：创新药产业高速扩容，市场高度期待商保承接自费新药支付缺口，但商保创新药支付占比长期低位徘徊。

　　究其根源，郭金龙进一步表示：一是医保、医院、药企、保险数据壁垒森严，险企缺乏新药定价风控数据，不敢放开高值药赔付；二是惠民保、团险等普惠产品保费池薄弱，风险分散能力不足；三是药企、险企风险共担机制缺失，大额赔付压力全部由险企承担；四是医院新药使用存在医保考核限制，新药进院、理赔链路不通畅。

　　众惠相互保险方面向记者表示，从行业实践看，数据基础薄弱之外，当前健康险产品同质化严重。此外，保险、医院、药企、医保等相关方协同机制尚未成熟。“带病体保障供给不足，既往症用药赔付受限。”永诚保险方面则向记者提及。

　　商保支付补短板：开辟增量与优化存量

　　需要看到，在支持创新药支付上不足的同时，商业保险还面临着自身发展的挑战：2025年，商业健康险原保费收入9973亿元，连续第三年徘徊在万亿元门口，保费增速录得近几年新低，仅增长2.04%。

　　而保险公司理财型业务持续高歌猛进，保障型业务增长乏力也被认为是商保创新药支付提升的主要障碍之一。根据上市险企2025年年报，在披露人身意外伤害险和健康险业务数据的6家上市险企中，仅人一家险企意健险保费实现了正增长。同时，这6家险企的意健险保费在其总保费中的占比也处于较低水平。

　　一家国有保险公司中层就在近期一个公开场合直言：“当前健康险在新单保费几乎看不到了，个险渠道95%都是分红险”“整个营销队伍的脑子里只能存在一种产品”。这直接导致“行业对于健康险关注不足”。

　　“商业健康险在创新药支付中占比有限，既与当前行业整体体量不足有关，也与资金结构和支付效率尚未充分优化密切相关。”北京大学应用经济学博士后朱俊生表示，单纯依赖规模扩张难以根本解决支付能力问题，更关键的是在“做大体量”与“优化结构”之间同步推进。

　　从优化存量保费结构方面来看，不同险种在创新药覆盖和支付水平上存在较大差异。

　　以2025年不同险种对创新药支付的水平为例，《白皮书》显示，医疗险支付82亿元，同比增长54%；重疾险支付70亿元，同比增长46%。在医疗险细分板块中，惠民保2025年创新药赔付金额18亿元，与2024年基本持平；个人医疗险2025年赔付53亿元，较2024年增长40%；企业补充医疗险赔付11亿元，与2024年基本持平。

　　“应在保费资源配置上向创新药等高价值保障责任适度倾斜，提高资金的定向支付能力；需要通过直付结算、特药管理及疾病管理等服务体系建设，提升资金使用效率与赔付精准度。同时，借助再保险机制与多方风险共担安排，进一步分散高值创新药带来的不确定性风险。”朱俊生建议。

　　在行业人士看来，健康险保费增速放缓，并不意味着商保对创新药的支付能力无法提升。复旦大学保险创新与投资中心副主任卢欣向记者表示，正视自愿性、摩擦性、结构性、替代性四类“未保险缺口”，进一步提高公众商保意识以夯实支付基础。

　　卢欣认为，可以从以下几方面举措来夯实支付基础：一是用足用好现有政策工具。以首版国家商保创新药目录为参照，配合“三除外”政策，缓解医院使用高价创新药的顾虑，推动创新药从“目录可见”走向“临床可用”。二是优化产品保障设计。加快开发覆盖创新药械的商保产品，与基本医保“保基本”定位形成有效区隔和衔接互补。三是完善数据共享机制。在合规前提下推动医保、医院、商保、药企间数据互联互通，支撑精准精算定价、产品开发和智能核赔，降低逆向选择风险。四是探索创新支付模式。与药企建立风险共担、按疗效付费、药品福利管理等机制，降低高额赔付压力，让有限保费撬动更高价值保障。五是提升行业自身能力。积极拥抱人工智能，赋能核保核赔、智能控费和健康管理，全面提升运营效率与服务体验。

　　而从开辟增量上来看，众惠相互保险认为，核心在于提升产品供给与多元化需求之间的匹配精度。“今年会进一步加大面向非标体、慢病人群及老年群体的产品创新力度。”“未来将开发针对特定人群、指定既往症的保险产品。”永诚保险方面透露。

　　此外，记者注意到，团险或将成为提升商保创新药支付能力的重要增量方向。

　　2025年8月，上海发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，鼓励开发覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品；允许使用企业员工医保个人账户历年结余资金用以支付符合要求的团险产品。

　　在卢欣看来，未来团险发展可聚焦三个方向：一是推动“创新药+团险”深度融合，明确纳入自费肿瘤特药、院外购药等医保外保障；二是打通多元筹资通道，以企业福利为载体，探索医保个人账户、税优政策与团险缴费衔接；三是构建“保障+服务+控费”生态闭环，连接医院、药企、健康管理机构，从单纯报销升级为员工全周期健康管理平台，在提升创新药可及性的同时实现风险减量管理。

　　“当前，团体健康险在健康险的占比偏低，仅为25%左右，远低于一些商保成熟市场的八九成占比。尚有约三分之二的企业未投保团险，潜力巨大。”卢欣表示。