去年以来，DRG 支付改革、药品集采逐步进入深水区，推动当前商业医疗险加速完善丰富对于特殊药械的保障形式。

　　近期发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（以下简称“《白皮书》”）显示，2025年中国创新药械市场规模达到1950亿元。同年，商业健康险对创新药械的支付规模为152亿元，占比7.8%。

　　152亿元绝对值不低，23%的增速也不慢。但放在1950亿元的盘子里，7.8%的占比一定程度反映出商业健康险与创新药“第二支付方”的角色仍然存在距离——商业保险在努力跑，但创新药市场跑得更快。

　　作为日常与药企、保司、医院打交道的“中间层”，镁信健康高级副总裁、首席商务官郎立良对三方之间“语言不通”的现实深有感触。他在近期接受《中国经营报》记者专访时表示，保险与医药是两个非常专业的产业，跨行业认知壁垒客观存在，急需高效协同的沟通机制。这既需要保险行业建立创新药械保障目录的管理架构，也需要医药产业端提供数据支持和产业合作。

　　产业融合需要“直通管道”

　　《中国经营报》：《中国创新药械多元支付白皮书》是第三年发布，三年来这个市场最大的变化是什么？商保支付增速实现23%，但占比几乎原地踏步，你怎么评价这个数据？

　　郎立良：今年《白皮书》的一个价值点是在商保领域给出了“创新药”的清晰界定，并梳理出513款药品的清单。以前大家“卷”的是药品数量，有了这个清单，产品开发人员知道该从哪些药里面去筛选。

　　规模上看， 2025年商保对于创新药械的支付规模达152亿元，占比7.8%，说明商业健康险在创新药械支付中已经形成了真实的规模化支付能力，正在成为多层次支付体系中的重要力量。同时，增速加快但占比变化不大，说明创新药械市场的盘子在更快速扩大。作为基本医保的重要补充，商业健康险还有很大的发展空间。

　　《中国经营报》：结合首版商保创新药目录落地推进现状，你认为行业现阶段存在哪些认知与运营层面的现实挑战？

　　郎立良：上半年“双目录”机制出来之后，从政府到市场都在推动。比如19种进入“双目录”的创新药不纳入DRG考核、不考核药占比——这些政策出台的背后协调了多个部门，政策顶层设计的支持力度十分明确。

　　整体看，商业健康险通过多产品（疾病险、医疗险等）、多场景（院内、院外、海外等）、 多渠道（个险、团险等）对创新药械进行了多方位的支持。但对商业保险公司来说，创新药械保障仍属于新兴业务赛道，跨行业认知壁垒客观存在，行业整体对于创新药械的保障仍面临着一定的管理和运营短板，比如说：针对创新药械的保障清单管理比较粗放；精算定价由于缺乏理赔数据，风险测算不够精准等等。

　　这与健康险行业整体发展阶段也有关，百万医疗险的发展爆发于 2016 年，特药险爆发于 2019—2020 年，距今不过经历了 5—10 年，行业缺少对创新药械精细化管理的基础。

　　《中国经营报》：落地层面具体卡在了哪里？

　　郎立良：在执行层面，确实存在一定挑战。第一，定价难，进入“双目录”的创新药实行“价格保密机制”，单独定价、单独结算。第二，进医院难。药占比是卫健委考核的，不是医保考核。19种药用上去了，医院的考核压力就来了，这是很现实的问题。第三，处方流转机制缺失。如果药没进医院，患者需要处方，医生如何处理。

　　现在的情况是——医保很有诚意，药企和保司也有意愿，但多方之间需要一个更有效的衔接和推动的机制。这些问题需要在实际执行中慢慢解决，也需要更高层级来协调。

　　《中国经营报》：药企关心覆盖多少患者，保司关心赔付风险能不能控制，医院关心考核指标会不会受影响，三方的利益诉求天然不同，有什么破题方法？

　　郎立良：保司需要药企的数据来做精算定价，但让行业90多家寿险、90多家产险和十几家健康险去分别对接药企数据，存在现实难点。

　　产业融合一定需要一个类似输油管道的“直通管道”来联通实现。这条管道应该是帮助保险公司和创新药械企业直接实现无障碍的数据互联、支付合作和服务协同，并引入AI技术提升其智能性和联通效率。

　　具体到实践，我们的思路是搭建一个商保创新药信息及运营平台，包括数据层、功能层、业务层三层架构。数据层在合规的前提下全面收集多方信息——药企的药品信息、保司的产品信息，大家在这个平台上对接和对齐；功能层基于数据的支撑做信息共享、风险测算、费用结算、风险管理等；业务层通过贯通保险公司、药械企业和商保用户，实现用户获益、产业协同。从运行上看，无论从国际成熟经验还是从实践反馈，这个管道主要依靠市场化主体来搭建完善。

　　健康险不应该去赚“发生率”的钱

　　《中国经营报》：惠民保目前是商保创新药目录覆盖最主要的载体之一，但近几年增长明显放缓。如何提升商业可持续性？

　　郎立良：可持续的前提是得让更多人持续参与，但不能只靠赔付率来维持参与度，关键要让未发生理赔的参保群众，同样能感受到产品的附加价值与专属权益。举个例子，我们在一个省级惠民保项目上尝试做全周期的客户运营，相关健康服务使用率达到30%，续保率超过80%，核心是要把配套服务清晰触达和传递给参保用户。

　　当前的政策指向非常明确——鼓励更多地覆盖带病体人群。但目前行业远远没有用足政策空间。惠民保不能只停留在“低价”上，要在服务和获得感上做文章。百元基础普惠产品锚定基层群众保障需求，在此之上，还应分层布局，打造多层次保障产品矩阵。

　　《中国经营报》：健康险行业的一个长期痛点就是产品附加的健康服务使用率极低，赔付和服务一直是“两张皮”。你怎么看这个问题？

　　郎立良：现在几乎没有不带服务的健康险产品。但赔付是赔付，服务是服务，之间没有真正的协同。保司倾向于用比较保守的方式做服务，很多第三方服务公司也习惯了保险的经营逻辑——寻求发生率越低越好，没有从用户完整健康需求视角设计服务体系。

　　从政策空间上来看，监管规定保险公司提供的健康管理服务包含在保险产品责任条款中的，其分摊成本不得超过净保险费的20%，但行业实际纳入保险责任、落地执行的比例仅 5%—6%，政策红利远未充分释放。

　　从用户端真实需求来看，疾病患者的需求是一条完整闭环——就医前需要寻医匹配医疗资源，确诊后需要问诊诊疗、优质特药保障，出院后还要持续康复、居家照护，部分场景还需医疗器械支持，需求贯穿疾病全周期。但现阶段各类服务资源彼此独立，问诊、购药、康复分属不同平台，数据、服务链路互不打通，无法形成连续、一体化的服务体验。这也是服务使用率持续低迷的核心根源。

　　《中国经营报》：这需要保险真正深入健康产业去做深层变革？

　　郎立良：产业协同肯定是关键。长期以来保险行业习惯只做自己的事，但行业发展到现阶段，产业变得越来越重要。比如创新药和原研药的保险产品设计，处方、购药、结算、随访等环节都需要产业上下游服务协同。

　　从专业经营角度来讲，健康险跟寿险、财险完全不一样。发达经济体的健康险产品赔付率都不低，但国内市场赔付率普遍较低。这意味着想让服务不发生，保司往往会在产品中设置条件，这与买健康险的初衷不符。我认为健康险就不应该去赚“发生率”的钱。行业需要摒弃以前的东西，建立细分的专业能力，靠服务和方案打动市场。