本应为从业人员“安全网”的团体意外险，如今却沦为不法团伙的“摇钱树”。
《国际金融报》记者从业内获悉，上海金融监管局办公室近日向辖内人身险、财产险省级分公司下发《关于团体保险业务有关风险提示的通知》（下称《通知》），披露了一起典型案例：一家空壳农产品批发公司假借低风险“果农”名义，为高风险人员低价投保团体意外险，以此骗取巨额赔付。
针对这一案件，《通知》直指保险机构在团体保险业务经营中存在核保管控流于形式、保全流程设置不合理、业务留痕和档案管理不到位等三大漏洞，并要求辖内各保险机构高度重视团体保险业务风险管控，完善经营管理。
团意险成敛财工具
根据《通知》，上海金融监管局近期收到某保险公司报告，称其承保的一单涉农团体意外伤害保险引发大量理赔相关司法案件。
案件情况显示，某涉案农产品批发公司在某保险机构为500名“果农”投保团体意外伤害保险。然而，在核保完成后，该农产品公司通过自主线上保全，将其他1万余名被保险人新增至该保单项下。
随后，保险机构陆续收到该保单项下被保险人因采摘松果致伤、致死的理赔申请。截至2026年4月，该保单已完成赔付40件，发生理赔诉讼35起，尚未宣判的诉讼标的涉及金额数百万元。
随着调查的深入，黑灰产的真面目浮出水面。该农产品批发公司在投保时，仅告知被保险人的职业为低风险“果农”，未提及松果采摘、高空作业等情况。保险机构事后核查发现，投保人无实际办公场所、无社保缴纳记录、无生产经营活动。设立该农产品批发公司的目的，极有可能是为高风险人员低价投保团体意外险，并向被保险人收取高额费用牟利。
从该案件不难看出，保险机构在团体保险业务经营过程中存在明显不足。上海金融监管局指出，一方面，核保管控流于形式。承保前，未对投保人资质、业务情况、被保险人职业风险、投被保人是否存在劳动关系开展基础性核查。
另一方面，保全流程设置不合理。投保人可使用保险公司官方APP或小程序自主增减被保险人，但保险机构未对通过保全加保的被保险人设置人数及比例限制，未对其资质设置任何核验要求。
此外，业务留痕和档案管理不到位。该保单投保过程中关于细节的询问、告知均通过双方现场交流或电话沟通，保险公司未留存投保人关于被保险人具体工作环境、工作内容告知的文字记录，导致在后续司法纠纷处理过程中存在举证困难。
新型险种诈骗频发
上述案件并非个例。当前，新型险种诈骗犯罪高发频发，呈现出由传统险种向雇主责任险、团体意外险、运费险、退货险等全保险业态蔓延的态势。
特别是利用空壳公司虚构劳动关系，隐瞒高空作业者等高危人群的真实风险，从而套购团体意外险或雇主责任险，已发展为一种职业化的黑灰产业链。
以上海地区为例，2025年1月，虹口区一保险公司向警方反映，有多家农业公司在投保该保险公司的雇主责任险和团体意外险后，出险频率异常频繁。更可疑的是，在保险公司开展电话回访时，多名被保险人无法说出为其购买保险的公司信息，甚至时常挂断电话。
警方立案侦查后，一举撕开了这个职业骗保团伙的面纱。经查，上述农业公司均为无实际经营的空壳公司，实控人均为安某。安某同时兼职保险中介，手里掌握了大量购买个人意外险的农民信息。在农民不知情的情况下，安某伪造相关材料，将这些农民包装为其名下农业公司员工，并在多家保险公司加投雇主责任险和团体意外险，以此骗取保险公司理赔。
据安某交代，他专门寻找东北三省当地的保险中介进行合作，搜集从事松果采摘等高空作业的农民信息，并为其加投多份保险。由于此类工作危险性较高、极易受伤，该团伙便在农民受伤后，通过超额理赔为自己牟取私利。截至案发，该团伙累计获利已超过1000万元。
多方联动标本兼治
要想根治这一寄生在团体保险业务上的黑灰产业链，多方联动的防范机制至关重要。
苏商银行特约研究员付一夫在接受记者采访时指出，首先要强化保险公司的风控责任，要求对团体意外险投保人进行实地核查，核实其经营场所、社保记录及业务真实性，并设置保全新增人数的合理上限及人工复核流程。
其次要推动保险行业与政府部门数据共享，如接入工商、税务、社保等系统，自动识别空壳公司。
再者要完善立法和监管，明确此类欺诈行为的法律责任，提高违法成本。
最后加强跨部门协作，对利用空壳公司套利的中介及投保人开展联合打击，同时引导高危行业通过正规费率投保，压缩黑产盈利空间。
《通知》中也明确提出，各保险机构应高度重视团体保险业务风险管控，完善经营管理：一是加强核保管理。梳理团险展业和核保的操作流程，加强业务和合规培训，对投保人、被保险人风险状况进行全面核查。
二是加强保全管理。查找、堵塞保全制度漏洞，明确保全申请的审查内容及标准、处理权限等，防范利用保全漏洞规避正常核保流程的行为。
三是以合规促发展。对照《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》各项要求，通过短信、邮件等方式向被保险人发送保单查询链接，确保被保险人知晓保单信息、了解保单查询渠道、保费缴纳情况等。
