“定额报销”政策实施两个多月后，上海医保局对分类自负费用部分做了进一步优化。

　　7月9日晚间，上海医保局发布《关于进一步扩大职工医保个人账户历年结余资金使用范围的通知》（简称“通知”）。通知明确，本市职工医保参保人员在本市医保定点医疗机构或定点零售药店发生的原现金支付的分类自负费用，可使用个人账户历年结余资金进行抵充，个人历年账户结余资金用完后，不足部分可使用家庭共济资金支付。此外，本市居民医保参保人员在本市医保定点医疗机构或定点零售药店发生的原现金支付的分类自负费用，可使用家庭共济资金支付。参加本市市民社区医疗互助帮困计划的人员，使用家庭共济资金支付参照执行。

　　这份通知是对5月1日起实施的上海医保“定额报销”政策的进一步优化。

　　今年4月底，上海医保局发布《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》，自5月1日起实施。这份文件提出，上海对44种药品，以第十一批国家集采药品中选价格为基准，确定医保报销上限。简单来说，价格低于或等于支付标准的药品： 参保人员和医保按政策规定正常比例分担，原先报销多少还是多少。价格高于支付标准的药品：医保只报销支付标准以内的金额，超出标准的部分，需要由参保人员个人现金支付。

　　5月1日实施的政策被解读为“丰俭由人”，而一个被频繁讨论的问题是，个人账户不能用于“价高药”超出医保支付标准的分类自负部分。

　　在上海医保新政落地一个月时，澎湃新闻记者曾走访社区医院，有相关负责人介绍，并不是所有人都在乎个人账户能否用于自负部分。一般来说，社区医院很多都是老人患者，他们个人账户余额往往在年内较早阶段就已用完，后续无论如何都要自行支付，因此这部分费用是现金还是走个账，对他们影响未必特别大。相较之下，更年轻、仍在职、个账余额相对充足的参保人，可能对这一问题更敏感。

　　5月22日，上海医保局曾表示，正在抓紧研究制定个人账户历年结余资金的使用规则，并同步做好系统调整等准备，后续将另行通知。

　　如今的通知正是对当时上海参保群众关心问题的及时回应。在发布通知的同时，上海医保局还通过八问八答的形式解释了做了政策解读，对“个人账户历年结余资金”“个人自负费用”“家庭共济资金支付”等进行了解答。

　　到底哪部分钱算分类自负费用？上海医保局举例介绍：某“乙类药品”为100元，个人先行自负10%（100元*10%=10元），这10元就属于分类自负费用；再比如，某十一批国家集采药品，集采中选价格（医保支付标准）为5元，非中选“价高药”价格为30元。如参保人选择“价高药”，5元范围内按医保规定报销，超出的25元差额，也属于分类自负费用。

　　分类自负费用如何用个人账户来支付？

　　上海医保局介绍，上海职工医保年度为每年7月1日至次年6月30日。在每年7月1日医保年度起始时，计入医保个人账户的资金即当年账户资金；若当年账户资金在医保年度内没有用完，次年6月30日清算结转，这就形成了历年结余资金。医保个人账户历年结余资金可用于参保职工本人，或者作为家庭共济资金用于家庭共济成员支付门急诊、住院（含急诊观察）、门诊大病、家庭病床等的个人自负医疗费用，以及在定点零售药店购买符合规定的药品和器械耗材，购买商业健康保险专属产品如“沪惠保”，还可以为家庭共济成员参加居民医保缴费。

　　上海医保局进一步指出，在就医时发生的费用，个人账户历年结余资金（含家庭共济资金）进行抵充的支付顺序为：先抵充个人自负部分，包括门急诊自负段、住院起付线以及门诊共付段医保报销后个人自负的费用；抵充后如历年账户仍有结余的，再抵充分类自负费用。如果历年账户不足，则由现金支付。

　　需要注意的是，个人账户资金适用于职工医保，而居民医保无个人账户，也就没有个人账户历年结余资金，但可以通过组建家庭共济网，使用家庭共济资金支付。

　　上海医保局表示，个人账户历年结余资金进行抵充分类自负费用政策的执行，涉及全市所有定点医疗机构、定点零售药店结算系统改造，以及与国家平台的对接、测试工作，工作量较大，为确保平稳实施，本通知将于2026年9月1日起正式施行。2026年9月1日之后发生的符合条件的费用，可按规定使用个人账户历年结余资金、家庭共济资金支付。

　　附：《关于进一步扩大职工医保个人账户历年结余资金使用范围的通知》的政策解读