7月9日上午，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）召开2026年上半年例行新闻发布会，全面披露基金收支、集采控费、基金监管等核心工作数据。
国家医保局新闻发布会现场张晓玉/摄
据发布会披露，截至5月底，全国基本医保参保人数13.19亿人，同比增加469万人。1月份至5月份，基本医保基金收入1.61万亿元，同比增长8.49%。基本医保基金支出1.21万亿元，同比增长2.12%。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向《证券日报》记者表示，本次发布会释放出医保制度规范化、多层次保障扩容、医药价格长效治理三大信号，医保作为民生兜底与产业调节工具的价值持续凸显。
新版药品目录落地
商保创新药目录同步推进
医药价格治理与药品目录改革是本次发布会核心看点。国家医保局医药价格和招标采购司司长王小宁介绍，近年来，医保部门坚持“集采非新药、新药不集采”，持续优化集采规则，国家层面组织实施11批490种药品集采，以及6批9大类142种耗材集采，广泛覆盖降压、降糖、降脂、抗菌、抗炎、抗癌等常见病、慢性病用药。
王小宁还表示，今年以来，国家医保局已推动群众关切的除颤器、心脏瓣膜、血栓保护装置、血管吻合器、电生理治疗导管等10大类33种量大价高、流通加价多的医用耗材价格合理下降，切实减轻群众看病负担。以迷走神经刺激器为例，3家生产企业从最高26.8万元/套降至15.2万元/套，能够明显减轻患者负担。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍了2025版国家医保药品目录及首版商保创新药目录落地情况：现行的医保药品目录是2025年11月份发布、2026年1月1日起正式执行，共包括西药和中成药3253种，以及具有国家标准的中药饮片892种。新版目录发布后，国家医保局通过开展系列政策解读、召开落地工作部署会议等措施推动各地加快目录落地。整体来看，目录落地进展顺利。
在基本医保药品目录落地方面，黄心宇表示，新药纳入医保后大部分都能实现销售数量和费用的双增长。2025年新增的谈判药品已经在全国31万家定点医药机构有配备，1月份至5月份基金支出26.4亿元，带动药品销售39.5亿元，全国有1225万人次用上了2025年目录新增品种。特别是一些患者人数多、社会关注度高的产品放量明显，比如治疗糖尿病的替尔泊肽注射液已经在超过1.2万家定点医疗机构和零售药店有销售。
商保创新药目录方面，首版商保创新药目录纳入了19种临床价值大、创新程度高、患者受益明显但超出基本医保保障范围的药品。国家医保局、国家卫生健康委等相关部门给予了积极的支持政策，包括直接挂网、“不纳入按病种付费范围等三除外”、纳入“双通道”管理等政策，各地均已有序推进。
黄心宇表示，从反馈来看，政策落地符合预期。截至5月底，商保创新药目录药品已在1486家定点医药机构有配备，较年初增加1倍有余，100多个惠民保产品的保障责任覆盖了目录内药品。需要指出的是，商保创新药目录是一个推荐性的目录，旨在明确基本医保的保障边界，并为商保的发展留出空间。我们将继续加强与商业健康保险行业的沟通，引导保司优化设计保险产品，在多层次医疗保障体系建设中发挥更大作用。
黄心宇同时透露：“今年的医保目录和商保创新药目录调整已经启动，申报阶段我们收到了818份材料，总体数量较2025年进一步增加。目前形式审查已结束，即将正式公布结果。下一步，我们将按程序开展专家评审、测算谈判等工作，预计将于今年11月份发布新版目录。”
华侨大学海上丝绸之路研究院教授胡麒牧向《证券日报》记者表示，集采常态化挤压流通虚高价格，商保创新药目录搭建起“基本医保保基础、商业保险补高价创新药”的分层保障格局，改变创新药行业发展逻辑。“医保不再单纯控费，而是通过双通道、不纳入按病种付费等配套政策，支持临床价值高的创新药可及性，为药企创新研发留出市场空间，实现民生减负与产业创新平衡。”胡麒牧表示。
医保基金监管高压常态化
数字化改革破解就医堵点
医保基金监管方面，上半年打击欺诈骗保力度持续加码。国家医保局基金监管司司长顾荣在答记者提问时表示：“1月份至6月份，全国医保系统累计检查定点医药机构33万家、处理违法违规机构28万家、追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。国家飞检已基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。”
同时，国家医保局不断完善制度机制，出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，印发《医保基金监督检查五年行动计划》，建立个人账户白名单制度，开展定点医药机构和参保人信用管理试点。
医保数字化建设取得突破性进展。国家医保局大数据中心副主任曹文博表示，截至2026年6月底，全国31个省份和新疆生产建设兵团累计向国家医保局上传近4.4亿条索引数据。此外，医疗影像“存不起、找不到、跨省难、调阅慢”问题正系统性缓解。
金春林表示，整体而言，医保职能正在完成转型，从单纯医疗费用报销的被动买单方，转变为医疗健康领域战略性采购主体。三医协同治理思路升级，不再局限于单纯控费，构建支付调节、价格治理、基金监管多维协同治理体系，形成保基本、促创新、强基层、惠民生四位一体改革目标。未来一段时期，资源下沉基层、扶持医药创新、数字化转型将成为医保改革三大核心主线。
不过，金春林也提示，医保体系仍存在多重现实挑战，需重点关注：其一，居民医保参保方面需排查是否存在群众断保、断缴等问题，守住全民参保基本盘；其二，创新药纳入医保目录后，医疗机构落地配备存在“最后一公里”落差，药企创新收益难以充分释放；其三，医保支付政策向基层倾斜，但基层医疗机构诊疗能力、药品配套供给存在短板，难以完全承接政策红利。
