国家医保局近日在北京举行2026年上半年例行新闻发布会，介绍了今年上半年医疗保障工作情况。加快推进长期护理保险制度、推动“三医”协同发展和治理、纵深推进医药价格治理、严厉打击欺诈骗保、优化提升医保管理服务水平、深化医保数智赋能等各项医保重点工作有序推进，运行情况符合预期。
基本医保参保结构进一步优化
国家医保局规划财务和法规司副司长张晨光介绍，2026年基本医保参保人数稳中有升，截至5月底，基本医保参保人数较去年同期增长超过400万人，参保率稳定在95%。2025年，灵活就业人员及其他人员参加职工医保6982万人，比“十四五”初期增长超2000万人。其中，职工医保参保3.89亿人，比上年增加907.78万人，增长2.4%。“十四五”时期职工医保参保人数年均增加880万人，年均增长2.4%。基本医保参保结构进一步优化。
为鼓励灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加基本医保，国家医保局正在谋划开展专项行动，扎实推进医疗保障参保扩面提质工作。将持续推动超大城市取消灵活就业人员在就业地、常住地参保的户籍限制。灵活就业人员参加职工医保，可自行选择灵活的缴费方式。同时，也鼓励各地将灵活就业人员等纳入生育保险覆盖范围。
张晨光介绍，医保基金运行总体保持平稳。2025年全国基本医保（含生育保险）基金总收入3.59万亿元，基金总支出3.01万亿元。其中，职工医保统筹基金（含生育保险）收入1.83万亿元，支出1.36万亿元。居民医保基金收入1.12万亿元，支出1.07万亿元。
医保药品目录规定了医保基金支付的药品范围，也就是参保人用药的报销范围，历来广受关注。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，现行医保药品目录是2025年版，目录中西药共计3253种、中药饮片892种。同时，第一版商保创新药目录和基本医保目录已于2026年1月1日起执行，落地进展顺利。
黄心宇表示，1—5月，医保基金2025年版目录新增品种支出26.36亿元，带动药品销售39.46亿元，已经有1225.33万人次用上2025年目录新增品种。特别是一些群众关注度高的产品放量明显，比如治疗高脂血症的英克司兰已进入近1700家定点医疗机构和零售药店，让患者购药更便利。
他介绍，今年的医保目录和商保创新药目录调整工作已经启动，已收到818份申报材料，总体数量较2025年进一步增加。国家医保局将按程序开展专家评审、测算谈判等工作，预计将于11月份发布新版目录。
推动构建全链条、全流程、全周期的生育保障体系
“国家医保局积极服务国家人口发展战略，聚焦‘一老一小’，推行长期护理保险制度，优化生育保险政策，不断释放政策红利，政策效果持续显现。”国家医保局待遇保障司副司长刘娟介绍，长期护理保险方面加快制度扩面，目前河北、山西等17个省份已出台省级实施方案，100个统筹地区落地运行，参保覆盖达3.2亿人。同时统一办事规程，壮大专业照护队伍，目前长期照护师持证人数突破5万人。
生育保险方面，着力扩范围、强保障、优服务，推动构建全链条、全流程、全周期的生育保障体系。2025年生育保险参保人数2.60亿人，享受津贴480.64万人次，参保女职工人均生育津贴近3万元。去年底，全国医疗保障工作会议提出明确目标，力争基本实现政策范围内住院分娩个人“无自付”。截至目前，28个省份的278个统筹地区已因地制宜推进实施，对参保女职工住院分娩发生的符合医保目录、定点支付等管理规定的医疗费用进行全额保障。江苏、福建、宁夏等9个省份进一步将个人“无自付”拓展到居民医保。
继续开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动
医保基金安全可持续是医保制度执行的基础。国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，医保部门坚持超常规、高质量推进医保基金违法违规专项整治工作。1—6月，全国医保系统累计检查定点医药机构33万家、处理违法违规机构28万家、追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。
他表示，今年上半年，国家飞行检查已基本覆盖各省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。
在扎实开展专项治理方面，聚焦倒卖回流药历史顽疾，充分应用药品追溯码，继续开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动。目前已下发线索14万余条，查处违法违规机构1.1万家，追回医保基金1017万元，移送市场监管、药监、卫健等部门2517家机构，移送公安机关85人，移送纪检监察机关41人。今年上半年，320种重点监测易倒卖回流药品医保支出比2025年减少192亿元，同比下降20%。
全面推进事前提醒，持续强化行业自律。1—6月，全国自查自纠退回医保基金72亿元，占追回医保基金的44%，定点医药机构合规意识明显提升。
新闻发布会上，国家医保局医疗保障事业管理中心主任樊卫东介绍了优化医保支付预付结算机制的情况。他表示，即时结算目前已覆盖定点医疗机构31.55万家，占全国定点医疗机构总数的78.52%，较上年底提高近10个百分点；即时结算占月度结算资金的比例达到94.94%，较上年底提高17个百分点。今年，全国339个统筹地区预付医保基金927亿元。
在医药价格治理方面，国家医保局医药价格和招标采购司司长王小宁介绍，今年，国家医保局全面启动药品耗材价格治理。对监测发现价格异常的855种药品和55类耗材，通过约谈，督促企业降低过高价格，引导企业公平合理定价。今年以来，已推动群众关切的除颤器、心脏瓣膜等10个大类33种量大价高、流通加价多的医用耗材价格合理下降。
对异地就医患者关注的医保影像云建设问题，国家医保局大数据中心副主任曹文博表示，目前整体推进节奏平稳有序，截至2026年6月底，31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团累计向国家医保局上传近4.4亿条索引数据。医疗影像“存不起、找不到、跨省难、调阅慢”问题正得到系统性缓解。
