在国新办7月24日举行的“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会上，国家医疗保障局局长章轲表示，“十四五”以来，我国医保部门坚持呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、打击“假的”、帮扶“弱的”，着力解决人民群众急难愁盼问题。“十四五”期间，全国基本医保参保率稳定在95%左右，医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1%。2024年度全国基本医保参保人数达13.27亿人。2021年至2024年，累计有近200亿人次享受就诊医保报销。
减轻群众就医负担
聚焦“一老一小”，医保在政策保障、服务优化等方面采取了一系列措施，增强其获得感与幸福感。章轲介绍，在呵护“小的”方面，生育保险保障持续强化。截至2025年6月，2.53亿人参加生育保险，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次；31个省份和新疆生产建设兵团都将辅助生殖项目纳入医保报销；全国有近六成统筹地区将生育津贴直接发放给参保女职工。在照顾“老的”方面，我国推动建立长期护理保险制度。截至2024年底，1.9亿人参加长护险，妥善解决失能人员长期照护问题。同时，将95%以上的村卫生室纳入医保，方便老年人在家门口就医。
减轻人民群众看病就医负担，是医保的“必答题”。“十四五”期间，各项医保帮扶政策累计减轻农村低收入人口费用负担超6500亿元；长护险累计惠及超200万名失能群众，减轻群众护理服务费用负担超500亿元；4年多来，全国跨省异地就医直接结算累计减少参保群众垫资5900亿元。药品价格直接影响群众的看病费用。国家医保局副局长施子海介绍，国家医保局通过组织开展通用名、厂牌、剂型、规格均相同的“四同”药品价格治理，规范2.7万余个药品品规的价格。2018年以来，国家层面已开展10批药品集采，覆盖435种药品。此外，“十四五”以来，各地还通过医疗救助渠道资助了3.5亿人次困难群众参保，农村低收入人口和脱贫人口参保率始终稳定在99%以上。
在“减负”的同时，群众看病就医也越来越便捷。“十四五”期间，国家医保局积极推进科技赋能。全国统一的医保信息平台全面建成，医保业务编码标准全国统一，医保智能管理水平显著提升。此外，医保码、移动支付和电子处方全面应用，全国超12.36亿人开通使用医保码，群众就医买药实现扫码直接结算。跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万增加到2024年的2.38亿，增长了44倍，跨省异地就医住院费用直接结算率超过了90%。我国建立了职工医保门诊共济保障机制，将职工医保个人账户共济范围扩展到近亲属，同时大力推进跨省共济。
守好“看病钱”“救命钱”
医保基金是人民群众“看病钱”“救命钱”，“十四五”期间，医保基金的安全网不断织密扎牢，基金运行持续稳健。截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元。医保部门深入开展医保基金管理突出问题专项整治。聚焦欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中的地区，聚焦医保基金使用管理风险较高的定点医药机构、参保人、医保经办机构等主体，深入开展集中整治。基金运行监测不断强化。基金监管体系全面建立，事前教育、事中提醒、事后监督等措施常态化综合推进，累计追回医保基金1045亿元。
针对翻新升级的骗保手段，医保部门创新监管方式，强化大数据赋能，构建“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为，提高监督检查的精度和力度。同时，开展智能监管改革试点，发布了两批智能监管规则和知识点，帮助定点医药机构主动加强内控管理。今年以来，通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元。同时，飞行检查全部采取了“四不两直”的检查方式，实现了所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。国家医保局共派出了4201人次，开展49组飞行检查，覆盖21省47个地市，累计检查定点医药机构2314家。
章轲介绍，医保部门坚决扛起维护医保基金安全政治责任，持续加大监管力度，健全完善飞检工作机制，以零容忍的态度严厉打击各种形式的欺诈骗保行为，切实看护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。持续强化药品追溯码监管，“卖药必扫码、买药请验码”已成常态，“收回流药违法、卖回流药犯罪”的认识已经深入人心。
支持创新药高质量发展
创新是“十四五”期间医保工作的热词之一。“十四五”以来，医保基金对于医保谈判新增药品，也就是创新药的支出大幅增加，2024年医保基金对创新药的支出是2020年的3.9倍，年均增速40%。
“我们制定支持创新药高质量发展的若干措施，坚持医保药品目录动态调整，推动更多新药、好药尽快纳入医保目录。”章轲介绍，“十四五”以来累计有402种药品进入目录。近期新设立的商业健康保险创新药目录也是医保支持医药创新的举措之一，目前已有超过100个药品申报了该目录。医保基金通过真金白银的战略购买，为医药行业发展、医药技术进步、产业转型升级提供有力支持。
为持续支持新质生产力发展，国家医保局推动创新成果和服务加快进入临床使用。通过印发医疗服务价格立项，人工心脏、脑机接口等医疗“黑科技”从临床试验走向大规模应用；通过引导医疗影像资料“上云”，云存储、云计算技术在医疗领域更加普及；通过推动“航空医疗转运”落地应用，低空经济加速起飞获得了实实在在的服务场景。
国家医保局还持续深化医保支付方式改革，制定按病种付费方案2.0版，建立完善特例单议和数据工作组等配套机制，在引导资源配置同时支持医疗技术创新。此外，推进“医保双目录”改革，新设立了商业健康保险创新药目录，目前一共有超过100个药品申报了创新药目录。
章轲表示，下一步，国家医保局还将持续管好用好医保基金，在守护全体人民生命健康的同时，也为包括医药产业在内的各相关产业发展持续注入强劲动力，推动相关产业为全体人民提供更加高效、更加安全、更加可及的医药产品与医疗服务，在更高水平上助力健康中国建设。
