9月30日，国家金融监管总局正式印发《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（以下简称《意见》），一石激起千层浪。

　　过去一段时间，健康保险在持续快速发展的同时，产品形态单一、行业经营能力不足、基础薄弱、专业机构发展不及预期、与医疗医药协同不够等阶段性问题也逐步显现，制约了服务保障水平的提升。

　　针对《意见》内容，多位业内专家在接受21世纪经济报道记者采访时指出，浮动收益型健康保险有望解决长期医疗险发展滞后的结构性矛盾，而创新药械支付机制则将为保险公司、医院和药企之间的利益博弈提供破局思路。

　　引导分红型长期健康险发展

　　2024年9月，国务院印发了《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，明确要求“提升健康保险服务保障水平”“支持浮动收益型保险发展”。

　　本次《意见》针对性地优化现有政策，提出支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务，将浮动收益型产品列为重点发展方向。

　　为何《意见》会鼓励开展分红型长期健康保险业务？

　　南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来向记者分析，在我国如果健康保险完全采用一年期、现收现付的模式，实际操作会存在较大困难，未来风险也会较大。而且，消费者的投保意愿也不会很强。因为只保一年，明年能否续保存在不确定性；尽管有保证续保条款，但在实际履行过程中也可能产生问题。因此，长期健康保险显得必要。

　　北京工商大学中国保险研究院副院长兼秘书长宁威也指出，目前，我国健康保险市场中，重大疾病保险等疾病险种占比过高，而医疗险，特别是长期医疗险的比例则明显偏低。尽管监管部门多次鼓励，但长期医疗险并未取得长足发展。

　　重点发展浮动收益型产品

　　宁威分析称，分红型长期健康保险的核心优势在于打消保险公司在开发产品时的顾虑，同时满足消费者对长期保障的需求。

　　他进一步解释，老百姓对长期医疗保险的迫切需求与保险公司的风险担忧之间存在矛盾。浮动收益机制通过在利率下行周期中设置浮动部分，既保障了保险公司利益，也增强了产品的市场吸引力。

　　从更深层次看，浮动收益型健康保险也体现了保险业的金融属性。朱铭来强调，保险业属于金融业。资本的运作是其金融功能的体现，若失去这一点，便与纯服务业无异。而健康保险一旦拉长保障周期，必然涉及资金的长期管理和投资回报。

　　对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格指出，浮动收益型健康保险通过“保底收益+浮动分红”模式，帮助险企在利率下行周期分摊利差风险，未来可能成为平衡保障与储蓄需求的重要产品，尤其适合长期持有者。

　　同时，龙格也提醒到，浮动收益型健康保险本质是“保障+投资”结合，消费者需明确浮动部分非保证收益，需关注险企投资能力与分红实现率。

　　探索创新药按疗效付费

　　目前商业健康保险对创新药支付中占比较低。本次《意见》从促进健康产业协同发展，支持健康保险对创新药械进行更为灵活、有效的支付方面，提升创新药械的可支付性和可及性。

　　在具体方案上，《意见》提出，支持与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式。

　　业内人士认为，当前，商业健康险与医院、药企之间的利益博弈已成为行业发展的卡点。

　　朱铭来直言，商保和药企对“优质客户”的定义是完全相反的。商保认为不生病、不理赔的客户才是优质客户；而药企则认为，药品纳入商保报销后，能提升患者用药意愿，用药越多对药企越有利。

　　这种本质冲突在“药转保”业务中体现得尤为明显。宁威指出，‘药转保’业务的核心问题在于保险公司在运营中缺乏主导权，导致风险过高。但人民群众对药品和医疗器械的保障需求依然存在。

　　宁威表示，本次《意见》提出“按疗效付费等创新药械多元化支付方式”这一举措既控制了保险公司的风险，保障了其利益，同时也满足了人民群众的实际保障需求。

　　对于如何提高创新药可及性，朱铭来表示，商业健康保险需要建立一个有效的机制。

　　朱铭来分析支付机制的设计关键，他表示，这个机制首先要解决支付标准问题，即商保需要测算药品纳入目录后对产品定价的风险。

　　另外，也是最重要的，是建立利益分配机制。朱铭来建议：“如果商保产品最终产生盈利，利润应在保险公司、医院和药企之间进行合理分割。”

　　“如果将药纳入商保目录，但医院不开药，保障就形同虚设；反之，如果医院滥开药，出现‘以商保养医’的过度治疗，问题将更加严重。”因此，他建议，商保应从产品利润中拿出一部分反馈给为成本控制做出贡献的医院和药企，形成正向循环。