接近万亿元规模的健康保险市场，正迎来新指引！9月30日，金融监管总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（以下简称《意见》），意在进一步强监管防风险，以健康保险高质量发展服务健康中国战略。
金融监管总局表示，到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用将进一步发挥。团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。
健康保险多项改革举措发布
健康保险主要由长期重疾险和中短期医疗险构成，是人身险市场中普及率较高的产品种类。金融监管总局相关司局负责人表示，随着经济社会发展和健康中国战略的推进，人民群众健康保障需求日益提升，健康保险的重要性不断增强。健康保险在持续快速发展的同时，产品形态单一、行业经营能力不足、基础薄弱、专业机构发展不及预期、与医疗医药协同不够等阶段性问题也逐步显现，制约了服务保障水平的提升。基于此，金融监管总局研究制定了《意见》，针对性地优化现有政策，打通卡点堵点，明确健康保险未来方向和发展重点。
在深化健康保险改革方面，《意见》提及了多项举措。对于长期护理保障，《意见》提到，积极对接居家护理、社区护理和机构护理需求，提供现金给付与护理服务相结合的保险服务。全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出。支持商业长期护理保险为被保险人退休后提供满期保障。扩大失能收入损失保险覆盖人群范围。
随着疾病谱变化和医疗技术发展，重疾险也需要“与时俱进”。《意见》指出，及时修订疾病保险的疾病定义。定期开展疾病发生率检视，适时更新人身保险业重大疾病经验发生率表。
健康保险与健康产业协同发展正成为多层次保障体系建设的重要方向。针对健康管理，《意见》指出，构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系。支持通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保障责任，推动全社会健康风险减量和人民群众健康素质提升。升级完善与养老配套的健康管理服务体系。促进健康产业协同发展。加强保险公司健康服务网络建设，推进大健康产业协同发展。促进健康保险与医疗、医药深度融合，助力卫生健康事业和生物医药产业突破发展。支持与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式。
首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中表示，当前医疗技术创新快，但是价格贵，基本医疗保险的属性决定了其难以更多地提供这方面的保障。这就导致这些新技术、新药品、新器械面临支付瓶颈，难以触达患者。鼓励商业医疗保险提供这方面的保障，能够改善患者的支付能力，也使医疗技术创新的投入能及时收回，形成良性循环。
首提分红型健康险
北京商报记者注意到，《意见》中有诸多新概念和新提法，如支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务；支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保险产品净保费中的成本分摊比例上限，试点健康保险与人寿保险组合销售；支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态等。
对于首次被提及的分红型健康险，李文中分析，传统健康险是纯粹的消费型产品，无现金价值积累。分红型长期健康险在提供基础疾病保障的同时，赋予了保单一定的储蓄和投资属性。
“部分消费者对保险的理解是如果没有获得保险赔付，保费就白交了。允许保险公司开发分红型长期健康保险，能够缓解这部分消费者对于‘保费白交’的顾虑，提升长期保障的吸引力。当前国内健康保险市场上短期健康保险产品居多，难以为消费者提供持续的健康保障，在应对人口老龄化方面作用较弱，引导长期健康保险的发展有利于改变这一局面，增强健康保险在应对人口老龄化方面的作用。”李文中解释称。
在增强可持续发展能力方面，《意见》指出，加快推进健康保险数智化转型，增强数智化经营服务能力。加强数据积累，规范应用人工智能、大数据等科技手段，改善经营管理，优化承保理赔流程，提升产品开发科学性、费率厘定精准性和服务保障满意度。完善健康保险信息管理系统，强化数据安全管理，提升突发事件应对能力。
此外，针对健康保险理赔纠纷高发等情况，《意见》提到，督促保险公司强化投诉源头治理，加大投诉处理力度。深化保险公司总分机构联动，切实提高健康保险销售、承保和理赔服务水平。加强非现场监测和现场检查，严厉打击恶性竞争、套取费用、财务业务数据不真实、销售误导、拖赔惜赔、不合理拒赔、侵害个人信息权益等行为，有力有序有效规范市场秩序，防范化解风险。
金融监管总局表示，下一步将重点做好三方面工作：一是积极与外部门沟通协调，持续为健康保险发展营造良好政策环境；二是加快研究出台浮动收益型健康保险等配套业务细则；三是强化健康保险业务监管，保持对违法违规行为的高压态势，切实保护保险消费者合法权益。
《意见》落地，将如何影响健康保险市场走向？李文中表示，政策鼓励发展长期业务和创新产品，如分红型健康险、个人账户式长期医疗险等，这对保险公司的资金实力、精算定价能力、健康管理服务网络搭建以及风险管控水平都提出了很高要求，健康保险市场将“强者更强”；鼓励健康保险产品和服务创新，必然会引导健康保险市场差异化发展，能够更好地满足消费者的个性化需求。健康保险市场竞争也将从价格向服务转型，健康管理服务将会成为保险公司的核心竞争力。
