分级转诊模式正由疾病治疗逐渐延伸至疾病预防，临床医生有望成为提高疫苗在脆弱人群中接种覆盖率、重建免疫接种信任关系的“关键一环”。
近期，全国已有17个省份进入流感高流行水平。与健康人相比，婴幼儿、孕产妇、有基础疾病患者尤其免疫功能低下人群（如HIV、肿瘤、移植术后患者）感染流感后，更易发展为重症甚至死亡。虽然疫苗接种是预防流感最经济有效的手段，但这些疑似疫苗接种慎用征的特殊人群，基层接种门诊不敢收，其自身也顾虑重重。
“加强疫苗接种，探索对适宜人群开具疫苗处方”，这是国家疾控局9月中旬对冬春重点传染病防治工作作出的部署，也是国家层面首次在政策文件中明确支持“疫苗处方”。
在这一概念提出之前，北京、上海、广东、江苏、安徽等多地医疗机构已探索通过了一个特殊的门诊——特需人群疫苗接种评估门诊（下称“评估门诊”），推动临床诊疗与疾病预防的融合。
开具“疫苗处方”的权限应掌握在临床医生手中，但哪些专科的临床医生有能力作出决策？他们与社区医生的责权该如何划分？辗转于社区与上级医院之间，花费更多时间和金钱，接种者还愿意接种吗？多名受访人士坦言，这些问题依然悬而待解。
多地试点评估门诊、疫苗处方
在社区打疫苗前，接种者需要先去医院挂号、做检查，乃至花费一天甚至更长时间，等待基因检测报告和MDT(多学科联合会诊)结果得出后，再带着医生诊断建议回到基层，完成接种。
这样看似不可思议的繁琐疫苗接种方案，却是多地为特殊健康状态人群免疫接种“破冰”，不约而同选择的路径。
南京医科大学附属儿童医院感染科副主任、预防接种评估门诊负责人田野对第一财经回忆称，最早开启国内评估门诊的，是上海、广东等少数城市。近年来，在长三角等更多地区也逐渐开启评估门诊的探索。
评估门诊主要面向特殊健康状态人群（目前主要为儿童），由医生给出医学接种建议以及可接种疫苗的合理安排。比如，接种疫苗种类和接种剂次如何定，接种哪一技术路线的疫苗更适宜等。
这些特殊健康状态儿童包括肿瘤、心脏病、热性惊厥等血液系统、循环系统、神经系统等疾病，需要输注免疫球蛋白、服用激素等免疫抑制剂的自身免疫系统疾病患儿，还有器官移植者和罕见病患儿等。
“这类特殊健康状态儿童，可能并非被纳入疫苗接种禁忌症人群，但社区接种服务者和儿童家长均存在接种安全性顾虑。接种服务供需双方的犹豫，导致这些儿童相关疫苗接种率偏低。但这些儿童往往又是疫苗预防相关疾病的高风险人群，患病后致残致死率更高。”在田野看来，评估门诊的最大价值就在于由临床专科医生给出“疫苗接种获益是否大于风险”的判断。
至于承接评估门诊的医疗机构，田野观察到，目前，各地主要依托当地区域医学中心或大型妇幼专科医院。以江苏为例，目前每个地市只有一家医疗机构开设评估门诊，这些医院不仅特殊疾病人群更集中，疾病治疗经验和应急处理能力、优质专家资源也更集中，检查检验技术相对完备，其出具的评估结论或疫苗处方，基层医生信服程度相对较高。
与此同时，深圳、山东、重庆等地相继推出“疫苗处方”试点。相较于评估门诊，在疫苗品类设置上，疫苗处方更聚焦成人常用非免疫规划疫苗，将带状疱疹疫苗、HPV疫苗、流感疫苗等作为通用推广品种。
医生的顾虑在于制度保障的缺失
目前，多地仍处在探索评估门诊、疫苗处方的初期阶段。一个共性问题在于：有意愿且有能力对特殊疾病人群作出科学疫苗接种决策的医生，仍少之又少。
“长期以来，临床医生专注于疾病救治，对疾病预防关注度不足。更重要的是，当疫苗接种行为发生在疾病治疗期间或治疗后，一旦在接种疫苗过程中，患者病情变化，医生面临较大的解释病情、救治压力和法律风险。”田野说。
田野举例称，肿瘤放化疗患者和血液病患者的免疫功能可能较正常人群偏低，是感染高危人群，“所以，血液与肿瘤科医生是为数不多会推荐患者接种疫苗的专科医生”。即便如此，由于这些患者疫苗接种后的免疫应答可能达不到最佳效果，且缺少相关商业化的抗体检测试剂，专科医生也或因为疫苗接种的获益程度不明，难以给出疫苗接种或补种的确切建议。
针对免疫功能低下人群疫苗接种的复杂性，首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科主任医师李侗曾也曾撰文称，由于癌症患者和器官移植接受者感染流感后转为重症病例的风险增加，因此也有必要优先接种流感疫苗，研究显示高剂量的流感疫苗在HIV感染者和其他免疫缺陷患者中产生较强的免疫原性反应。但与此同时，这些免疫低下人群接种1剂流感疫苗效果欠佳，接种第2剂可显著提高达到血清学抗体保护水平的比例。
但当疫苗接种产生的免疫应答过程，可能导致原本稳定的病情出现变化时，患者家庭的质疑和治疗方案调整的责任，也最终会落到医生身上。“由于部分医师对疫苗知识没有系统了解，缺乏指南中对预防接种的指导，大概率不会主动推荐患者接种疫苗。以肾脏科患者为例，接种疫苗后，一些患者可能会再次出现蛋白尿或者血尿等情况。”田野说。
相较于社区医生参照疫苗接种说明书，判断接种者能否接种疫苗，临床医生对于患者能否接种疫苗的判断，则更多来自于疾病诊疗的指南或专家共识，后者也可以成为医患纠纷发生时，院方给出的有力证据。
但田野发现，不少疾病虽然没有被列入疫苗接种禁忌症，但亦没有被写入临床治疗指南或专家共识。
武汉大学法学院副教授、大健康法治研究中心副主任周围进一步对第一财经分析说，医生的顾虑是当前接种服务中“权责利不匹配”的集中体现。当疫苗说明书（法定依据）与疾病治疗指南（临床依据）出现空白时，医生缺乏明确的决策支持和责任豁免依据，担忧接种后若出现罕见不良反应会引发复杂纠纷。这种“多一事不如少一事”的回避心态，根源在于制度保障的缺失。
“第一公里”和“最后一公里”难题待解
在疫苗处方或疫苗接种评估报告由上级医院流转至基层执行的复杂过程中，“第一公里”和“最后一公里”难题仍待进一步解决。
“第一公里”难题即指，接种者需要付出大量额外的时间和资金成本，去“大三甲”挂专家号，做各类检查，再回到基层完成接种，并有可能被临床医生给出“不能或暂缓接种”的评估建议。此时，“不划算”的心理可能让不少特殊疾病人群踟蹰于是否迈出走进评估门诊的第一步。对于自费接种、价格昂贵的非免疫规划疫苗、创新型疫苗而言，尤是如此。
“对于一些特殊健康状态人群，他们在罹患某一疾病的同时，还可能存在多种并发症或基础疾病，也有可能在治疗中涉及多个科室，对于这类人群的疫苗接种评估或需要搭建多学科会诊平台，以避免专科医师个人的主观片面性。但多学科会诊的费用相对更高，等候期更长。”田野说。
“最后一公里”难题则指，由医疗机构，尤其是跨行政区医疗机构出具的评估报告或疫苗处方，基层医院可能并不认可，就诊者的随访、复查连续性也面临考验。
田野在出评估门诊时，间或会碰到外省病人。令他印象深刻的是，有一名安徽芜湖的扩张性心肌病患儿。“我们经过了心脏内科、心血管内科、胸外科等多学科会诊，给出这名患儿当前心脏功能可以承受疫苗接种的结论。但因为患儿心脏功能随时可能发生变化，短期内仍需复查，加之又是外省医院给出的报告。在这种情况下，作为接种责任主体的基层医生可能仍存在接种犹豫。”
“‘上级评估、社区接种’模式至少存在两方面风险。”周围表示，其一是责任界定模糊。一旦发生不良反应，责任在“评估方”与“执行方”之间难以清晰划分，易导致机构间推诿，延误处置。其二是社区应急能力不足。社区接种点应对严重过敏反应等急症的设备、药品和人员技能可能不足，存在抢救延误的风险。
不过，从长期来看，田野认为，随着医院评估门诊积累了更多真实世界数据，并通过主动及被动监测不良反应和基础疾病的转归，这些医院可以将评估结果逐渐转化为可指导基层接种的指南，基层医务人员对于一些常见的特殊疾病群体的疫苗犹豫有望逐渐减少。
