为进一步推动医疗卫生服务资源高效配置，满足群众就近就便看病就医需求，国务院办公厅日前印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》（以下简称《若干措施》），围绕完善分级诊疗协同机制、引导群众基层首诊、加强转诊服务管理和完善分级诊疗多元保障措施，提出4个方面13条具体举措。这是国务院办公厅继2015年出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》之后，再次对分级诊疗进行顶层设计。
分级诊疗，简单说就是“小病在基层、大病到医院、康复回基层”。近年来，国家卫生健康委员会以提高基层医疗卫生服务能力为重点，以常见病、多发病和慢性病分级诊疗为突破口，以医联体建设为载体，持续推进分级诊疗制度建设。目前，我国分级诊疗格局已基本建立，全国超过90%的居民可以在15分钟内到达最近的医疗服务点，基层诊疗人次占比达到52.6%，分级诊疗成效初步显现。此次《若干措施》的发布，正是着眼于分级诊疗体系建设的质量和效益提升。
此次新政有哪些创新性制度设计？如何更好地以紧密型医联体为抓手？医保支付如何发挥“杠杆”作用？就上述问题，4月13日，《中国经营报》记者专访了河南省社会科学院助理研究员张洋刚。
张洋刚长期专注于经济体制改革、中国式现代化、“三医联动”协同治理等领域研究。他表示，《若干措施》在分级诊疗体系建设已有成效基础上，以人民健康为中心、以提高发展质效为目标，推出了一系列可落地、可考核、强约束、全闭环的突破性政策工具与制度设计，推动分级诊疗从“单点突破、试点先行”的渐进式改革，转向“全体系重构、全链条闭环、全要素保障”的系统性变革，将切实加快推进分级诊疗体系建设。
系统性变革五大新亮点
《中国经营报》：与以往出台的分级诊疗政策相比，此次《若干措施》在加快建设分级诊疗体系方面，提出了哪些新的制度设计或政策工具？
张洋刚：《若干措施》是国务院继2015年出台首份分级诊疗顶层设计文件后，时隔十年再次以国办发文形式出台的系统性重构政策。相较于以往政策“试点探索、倡导引导、局部突破”的渐进式推进逻辑，此次文件直面分级诊疗领域存在的“联而不合、虹吸效应、基层接不住、群众不愿去”等问题，推出了一系列可落地、可考核、强约束、全闭环的突破性政策工具与制度设计，推动分级诊疗从“单点突破、试点先行”的渐进式改革，转向“全体系重构、全链条闭环、全要素保障”的系统性变革，核心实质性突破集中在五大方面：
第一，医保支付制度实现全链条系统性创新，打造驱动分级诊疗的核心引擎。这是此次政策最核心、最具颠覆性的突破。文件首次明确差异化支付的全国量化硬标准，在全国层面统一推进基层病种“同病同付”制度，建立医保资源向基层倾斜的长效机制，首创跨省无序就医的医保约束机制，填补了以往异地就医政策“重结算、轻引导”的制度空白，构建起一套全链条、量化闭环的医保支付政策体系，从根源上重塑医疗服务的激励逻辑。
第二，紧密型医联体建设实现制度性升级，明确全国统一的法定建设标准。文件推动紧密型医联体从“试点探索”全面升级为“全国性一体化制度落地”，首次明确紧密型医联体“医疗、运营、信息管理一体化”的核心法定标准，县域推行“县乡一体、乡村一体”，城市推广“区社一体、以市带区”模式，从制度层面清晰界定了“紧密型”的核心内涵，从根本上杜绝形式主义的“物理拼盘”，确立了紧密型医联体作为分级诊疗核心载体的法定地位。
第三，基层能力帮扶实现机制性重构，建立全覆盖常态化的刚性帮扶体系。文件推动基层能力提升从“零散帮扶”升级为“全覆盖、常态化、闭环式的刚性帮扶机制”，首次明确人员下沉的全覆盖硬任务，构建起“技术、门诊、处方”全链条下沉机制；统筹建设医联体内资源共享中心，全面实现医联体内检查结果互认，让基层直接共享上级医院的设备与技术能力，系统性补齐基层医疗服务短板。
第四，双向转诊管理实现标准化规范，建立全流程可追溯的刚性制度。文件推动双向转诊从“原则倡导”升级为“标准化、全流程、可追溯的刚性制度”，提出制定转诊规则体系，明确转诊服务的标准化载体，建立医联体内住院一体化管理制度，进一步压实上级医院的患者下转主体责任，从制度上破解长期存在的“上转容易下转难”突出问题。
第五，配套保障政策实现突破性松绑，构建改革长效支撑体系。在人事薪酬等配套保障领域实现突破性松绑与激励，全面落实“两个允许”要求，明确统筹平衡医联体内不同机构、不同科室、不同岗位的薪酬关系，更加注重医务人员的稳定收入和有效激励，为医联体内人员统一调配、基层下沉提供了坚实的薪酬制度保障，从根源上破解“人沉下去、待遇降下来”的核心痛点，为分级诊疗体系建设构建起长效支撑机制。
构建实质性医疗共同体
《中国经营报》：《若干措施》提出，以紧密型医联体为抓手完善分级诊疗协同机制，到2030年协同机制基本建立。为实现这一目标，在“紧密型医联体”建设过程中应该抓住哪些关键环节，让其更好地发挥分级诊疗的核心载体作用？
张洋刚：《若干措施》明确提出，以紧密型医联体为抓手完善分级诊疗协同机制。结合文件核心要义，推动紧密型医联体真正破解“联而不合、紧而不密”的突出痛点，切实发挥分级诊疗核心载体作用，核心在于构建责任、管理、服务、利益“四位一体”的实质性医疗共同体。
在责任上，明确刚性化功能边界划分，构建分级诊疗的有序分工格局。《若干措施》开篇即明确各级医疗机构的刚性功能边界，提出要强化二级医院在三级医院和基层医疗卫生机构之间的桥梁纽带作用，三级医院要聚焦急危重症和疑难复杂疾病，逐步酌减常见病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊。这是防范医联体异化为上级医院“虹吸患者、扩张规模”工具的核心约束。唯有通过刚性职责分工，从根本上扭转三级医院“大小通吃”的虹吸效应，才能在医联体内真正形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的有序就医格局。
在管理上，实现全流程信息互通共享，打通医联体内上下协同的技术堵点。《若干措施》明确，推动信息管理一体化，建设医学影像、心电诊断、医学检验、消毒供应、病理诊断等资源共享中心，建立药品配备衔接联动机制，推动处方流转，加快推进“医保药品云平台”建设等。
在服务上，推动实质性资源下沉赋能，夯实医联体可持续运行的能力支撑。《若干措施》明确，医联体内上级医院要在基层开设常见病、慢性病门诊，将专家团队普通门诊向基层医疗卫生机构延伸，推动二、三级医院向基层派驻主治医师及以上职称人员提供常年服务，三级医院定期安排优势专科团队在所支援的基层医疗卫生机构开设“全科+专科”联合门诊等。
在利益上，强化激励性薪酬绩效配套，激活全员参与改革的内生动力。完善符合紧密型医联体发展规律的薪酬制度，是调动医务人员积极性的核心环节。要建立与分级诊疗目标深度绑定的绩效考核体系，统筹平衡医联体内不同机构、不同科室、不同岗位的薪酬关系，保障下沉基层、推动分级诊疗工作的医务人员获得合理回报，从根本上激活医联体内全员参与改革的内生动力。
医保支付：撬动分级诊疗落地的第一杠杆
《中国经营报》：《若干措施》对“完善分级诊疗多元保障措施”作出了系统安排。新政具体是如何发挥医保支付的“杠杆”作用，来促进分级诊疗的？
张洋刚：《若干措施》将医保支付制度改革作为撬动分级诊疗落地的核心引擎与第一杠杆，直面以往政策中“支付引导力不足、激励逻辑错位、基层动力薄弱、无序就医难管控”的长期痛点，构建起“患者端引导、机构端激励、结构端重塑、秩序端规范、全周期保障”的全链条闭环政策体系，各项制度设计均精准靶向分级诊疗核心目标，通过四大手段系统性发挥医保支付的杠杆调节作用。
一是强化患者端差异化支付引导，推动形成基层首诊、有序转诊的就医习惯。针对以往各地差异化支付力度不足、标准不一、群众就医引导性弱的问题，文件首次明确全国统一的量化硬标准，形成刚性的就医行为引导杠杆，比如提出“原则上统筹地区内医疗卫生机构住院报销比例逐级拉开10个百分点左右的差距”。通过真金白银的医保待遇差异，直接降低群众基层就医、有序转诊的经济成本，同时提高越级就医、无序就医的经济门槛，从患者端破解“小病大治、不愿去基层”的核心痛点，引导群众逐步形成“基层首诊、逐级转诊、上下联动”的规范就医行为，为分级诊疗落地筑牢群众基础。
二是深化服务端支付规则重塑，构建“小病在基层、大病进医院”的诊疗格局。文件明确要求以省为单位规范基层病种范围，全面建立基层病种“同病同付”制度，直击“大医院抢小病、基层没病人”的分级诊疗核心矛盾，从支付端切断大型医院虹吸常见病患者的盈利动机。一方面，三级医院人力、运营成本远高于基层机构，收治基层病种无利可图甚至出现亏损，从根源上倒逼三级医院回归急危重症和疑难复杂疾病诊疗的功能定位；另一方面，基层机构收治基层病种可获得与大型医院同等的医保支付额度，大幅提升基层接诊常见病、慢性病患者的积极性，推动实现金字塔形医疗服务体系的系统性重构。
三是规范全流程就医秩序管控，破解双向转诊与异地就医的突出堵点。针对以往转诊规则模糊、异地就医“重结算、轻引导”的制度空白，文件构建了精准的医保约束杠杆，全面规范全流程就医秩序。通过医保支付与转诊行为的强绑定，倒逼上级医院主动为康复期、恢复期患者提供下转服务，破解长期以来“上转容易下转难”的顽疾，推动实现“急慢分治”的诊疗模式；同时通过跨省就医的医保报销约束与必要性评估制度，遏制群众盲目跨省就医、扎堆顶级医院的无序行为，引导患者优先在区域内、医联体内有序就医，切实减少医疗资源的低效浪费。
四是健全基层医保资源倾斜机制，夯实分级诊疗的网底服务能力。针对基层医疗机构“没钱办事、没动力干事”的现实困境，《若干措施》建立了医保资源向基层倾斜的长效机制，从资金源头强化基层保障，激活基层内生动力，形成强基固本的保障杠杆。通过制度设计为基层机构提供稳定的医保资金保障，形成“基层服务能力越强、诊疗量越高、健康管理成效越好，获得的医保基金支持就越多”的正向激励循环；同时打通家庭医生签约服务与医保支付的联动通道，将签约基本服务包按规定纳入医保支付范围，提升家庭医生的履约能力和积极性，让家庭医生真正成为群众健康的“守门人”，全面夯实分级诊疗的基层网底。
